انواع آریتمی های بطنی را بشناسید!

آریتمی‌های قلبی به‌طور کلی به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند آریتمی‌های فوق بطنی که از نواحی بالاتر از بطن‌ها (دهلیزها یا گره AV) منشأ می‌گیرند و آریتمی‌های بطنی که از بطن‌های قلب منشأ می‌گیرند.

آریتمی‌های بطنی به‌دلیل ارتباط مستقیم با عملکرد مکانیکی اصلی قلب (پمپ کردن خون به بدن)، می‌توانند خطرناک‌تر از انواع فوق بطنی باشند و برخی از آن‌ها منجر به ایست قلبی ناگهانی می‌شوند؛ به عبارت دیگر، برخلاف آریتمی‌های فوق بطنی مانند PSVT که اغلب خوش‌خیم هستند، برخی انواع بطنی، خصوصاً آریتمی (VT) و VF، پتانسیل کشندگی بالا دارند.

تقسیم‌بندی انواع آریتمی‌های بطنی

آریتمی‌های بطنی بر اساس شکل الکتروکاردیوگرام، شدت علائم، تک‌کانونی یا چندکانونی بودن (داشتن یک یا چند منشا در قلب)، و پایداری یا ناپایداری تقسیم‌بندی می‌شوند. ^{Ventricular Arrhythmia: Causes, Symptoms & Treatment (clevelandclinic.org)}

تقسیم‌بندی انواع آریتمی‌ قلبی خطرناک نه‌تنها در شناخت بهتر ماهیت بیماری نقش دارد، بلکه مستقیماً در تصمیم‌گیری‌های درمانی موثر است. برای مثال، آریتمی‌های پایدار ممکن است نیازمند مانیتورینگ ساده یا درمان دارویی باشند، در حالی‌که انواع ناپایدار باید به سرعت با شوک الکتریکی درمان شوند. همچنین تمایز بین آریتمی‌های خوش‌خیم و بدخیم در تعیین نیاز به مداخلات پیشگیرانه مانند ICD (دفیبریلاتور قابل کاشت) بسیار اهمیت دارد. از طرف دیگر، آریتمی‌هایی که از یک کانون مشخص شروع می‌شوند (تک‌کانونی)؛ کاندید مناسبی برای ابلیشن هستند، در حالی که آریتمی‌های چندکانونی اغلب شدیدتر و پیچیده‌تر هستند.

آریتمی‌های بطنی خوش‌خیم و بدخیم

آریتمی‌های خوش‌خیم بطنی معمولاً بدون زمینه بیماری قلبی ساختاری ظاهر می‌شوند و در بسیاری موارد نیاز به درمان ندارند. نمونه بارز آن PVC‌های منفرد در افراد سالم است. از سوی دیگر، آریتمی‌های بدخیم نظیر VT (وی تک) همراه با همودینامیک ناپایدار یا فیبریلاسیون بطنی (VF)، می‌توانند منجر به مرگ ناگهانی شوند.

در این موارد، درمان فوری با شوک الکتریکی، داروهای ضدآریتمی و گاهی کاشت ICD الزامی است. تفاوت اصلی این دو دسته در ریسک بروز ایست قلبی، نیاز به مداخله تهاجمی، و پیش‌آگهی بلندمدت نهفته است. برای مثال، آریتمی ناشی از اسکار پس از MI، که بدخیم محسوب می‌شود، نیازمند بررسی‌های دقیق‌تر با مطالعات الکتروفیزیولوژیک و مداخلات تهاجمی‌تر است.

آریتمی‌های تک‌کانونی و چندکانونی

در آریتمی‌های تک‌کانونی، امواج الکتریکی نابجا از یک ناحیه مشخص در بطن منشأ می‌گیرند. این نوع آریتمی‌ها در نوار قلب شکل یکنواخت دارند و به‌ویژه در بیماران بدون مشکلات ساختمانی قلب مشاهده می‌شوند. این خصوصیت آن‌ها را به کاندیدای مناسبی برای ابلیشن کانونی تبدیل می‌کند.

در مقابل، آریتمی‌های چندکانونی ناشی از فعالیت الکتریکی غیرطبیعی در چند ناحیه مختلف بطن هستند و نوار قلب آن‌ها شکل‌های متنوع (پلی‌فرم) دارد. این آریتمی‌ها اغلب با بیماری زمینه‌ای قلبی همراه‌اند و احتمال پاسخ ضعیف به درمان دارویی یا مداخله ای را افزایش می‌دهند. شناخت تفاوت این دو نوع، برای برنامه‌ریزی درمانی ضروری است.

آریتمی‌های پایدار و ناپایدار

پایداری یک آریتمی بطنی بر اساس دو معیار اصلی مدت زمان تداوم (بیش از ۳۰ ثانیه) و یا نیاز به مداخله فوری به‌دلیل ناپایداری همودینامیک سنجیده می‌شود. آریتمی پایدار ممکن است علائمی نداشته باشد و در نوار قلب به‌صورت موقت دیده شود، در حالی‌که نوع ناپایدار آن ممکن است با افت فشار خون، سنکوپ یا حتی ایست قلبی همراه باشد. فیبریلاسیون بطنی کلاسیک‌ترین مثال از آریتمی ناپایدار است. پایداری آریتمی یکی از فاکتورهای مهم در تصمیم‌گیری درباره بستری، شروع درمان دارویی فوری، یا مداخلات پیشگیرانه مانند کاشت ICD است.

انواع آریتمی‌های بطنی بر اساس علائم

آریتمی‌های بطنی از نظر تظاهرات بالینی و ویژگی‌های الکتروکاردیوگرافی به چند گروه اصلی تقسیم می‌شوند. شناخت بالینی علائم انواع آریتمی های دهلیزی و بطنی کمک می‌کند تا پزشک بتواند به درستی تصمیم‌گیری درمانی کند. در ادامه مقاله به بررسی انواع آریتمی های بطنی و نکات مرتبط با هر کدام میپردازیم:

1. انقباض زودرس بطنی یا PVC
2. تاکی کاردی بطنی یا V Tach
3. فیبریلاسیون بطنی یا VF
4. تورسادپوانت یا Tdp

PVC (انقباض زودرس بطنی)

PVC از رایج‌ترین انواع آریتمی‌های بطنی است و در اغلب موارد در افراد سالم هم مشاهده می‌شود. این انقباضات نابجا از بطن شروع می‌شوند و باعث پرش ضربان یا احساس ضربان نابجا می‌گردند. در بیشتر موارد، PVCها خوش‌خیم هستند، اما در صورت بروز مکرر یا همراهی با بیماری زمینه‌ای قلبی، ممکن است نیاز به بررسی بیشتر داشته باشند.

VT (تاکی‌کاردی بطنی)

VT یا تاکی‌کاردی بطنی یکی از مهم‌ترین و بالقوه کشنده‌ترین انواع آریتمی بطنی است. این آریتمی می‌تواند به شکل‌های مختلف ظاهر شود؛ از جمله VT پایدار (sustained)، ناپایدار (unsustained)، مونوفرم (تک‌شکل) یا پلی‌فرم (چندشکل).

بسته به نوع و شدت آن، ممکن است نیاز به درمان دارویی، شوک الکتریکی، ابلیشن یا کاشت ICD باشد. بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی یا اسکار (جای زخم) پس از MI (سکته قلب) در معرض بالاترین ریسک هستند. شناخت نوع دقیق آریتمی وی تک برای تعیین پروتکل درمانی حیاتی است.

VF (فیبریلاسیون بطنی)

فیبریلاسیون بطنی شدیدترین شکل آریتمی بطنی است که منجر به توقف کامل پمپاژ خون توسط قلب می‌شود و علت اصلی مرگ قلبی ناگهانی به‌شمار می‌رود. در نوار قلب، به‌جای QRS‌های منظم، امواج نامنظم و سریع بدون انقباض مؤثر دیده می‌شود. درمان فوری با دفیبریلاتور (شوک الکتریکی) و CPR می‌تواند جان بیمار را نجات دهد. هر ثانیه تأخیر در تشخیص و درمان می‌تواند کشنده باشد. این آریتمی معمولاً در زمینه بیماری قلبی شدید یا ایسکمی حاد ایجاد می‌شود.

TdP (تورساد د پوانت)

تورساد د پوانت نوع خاصی از VT پلی‌فرم است که معمولاً در بیماران با سندروم QT طولانی (چه مادرزادی و چه اکتسابی) دیده می‌شود. در این آریتمی، نوسانات چرخشی QRS به‌صورت سینوسی و مارپیچی در نوار قلب ظاهر می‌شود. برخی داروها (مثل ضدافسردگی‌ها یا ضدآریتمی‌ها) و اختلالات الکترولیتی (مانند کاهش پتاسیم یا منیزیم) از عوامل مستعدکننده آن هستند. درمان شامل قطع داروی عامل، اصلاح الکترولیت‌ها و در موارد شدید، استفاده از مگنزیم سولفات و دفیبریلاسیون است.

علت بروز آریتمی‌های بطنی

یکی از مهم‌ترین جنبه‌های بالینی در مدیریت آریتمی‌های بطنی، شناخت دقیق منشأ آن‌ها است. آریتمی‌های بطنی می‌توانند به‌صورت ثانویه به بیماری‌های ساختاری قلب ایجاد شوند یا بدون وجود آسیب آناتومیک واضح به‌وجود آیند. درک این تفاوت برای پزشکان بسیار حیاتی است، زیرا مسیر درمان، پیش‌آگهی بیمار و احتمال بروز عوارض جدی، به‌شدت تحت تأثیر منشأ آریتمی قرار دارد. آریتمی‌های ناشی از بیماری قلبی زمینه‌ای معمولاً خطرناک‌تر هستند و به‌طور معمول نیاز به درمان‌های تهاجمی‌تری مانند ICD یا ابلیشن وسیع دارند، در حالی‌که آریتمی‌های بطنی ایدیوپاتیک اغلب خوش‌خیم‌تر بوده و به ابلیشن موضعی پاسخ مناسبی می‌دهند.

آریتمی‌های ناشی از بیماری زمینه‌ای قلب

بسیاری از آریتمی‌های بطنی در زمینه آسیب ساختاری قلب ایجاد می‌شوند. مهم‌ترین علت، انفارکتوس میوکارد (MI) است که منجر به نکروز عضله قلبی و تشکیل اسکار می‌شود. این اسکار ناحیه‌ای غیر قابل هدایت طبیعی امواج الکتریکی است که به‌عنوان محل آغازگر آریتمی عمل می‌کند.

کاردیومیوپاتی‌های مختلف نیز می‌توانند زمینه‌ساز آریتمی‌های بطنی باشند. در کاردیومیوپاتی دیلاته (DCM)، اتساع بطن‌ها و کاهش عملکرد پمپاژی، خطر VT یا حتی VF را افزایش می‌دهد. در مواردی از کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک نیز، به‌ویژه در ورزشکاران جوان، آریتمی بطنی می‌تواند اولین تظاهر بالینی و گاه مرگ ناگهانی باشد.

آریتمی‌های بطنی بدون بیماری ساختاری

بر خلاف موارد قبلی، برخی آریتمی‌های بطنی در بیمارانی دیده می‌شوند که قلبی کاملاً سالم از نظر ساختاری دارند. این دسته را آریتمی‌های ایدیوپاتیک می‌نامند. یکی از شایع‌ترین این آریتمی‌ها، VT ناشی از مسیر خروجی بطن راست است که به آن Outflow Tract VT گفته می‌شود. این آریتمی معمولاً در افراد جوان و بدون سابقه بیماری قلبی دیده می‌شود و اغلب به‌صورت تاکی‌کاردی‌های ناگهانی اما منظم بروز می‌کند. ویژگی بارز این نوع VT، پاسخ بسیار خوب به ابلیشن است. در واقع، اگر محل دقیق کانون آریتمی با EPS شناسایی شود، می‌توان آن را با موفقیت بالا (بیش از ۹۰٪) با رادیوفرکوئنسی تخریب کرد.

نحوه تشخیص انواع آریتمی بطنی

تشخیص دقیق نوع آریتمی بطنی و فوق بطنی نیازمند استفاده از ابزارهای پیشرفته و دقیق است. تنها با بررسی علائم بالینی نمی‌توان نوع دقیق آریتمی را مشخص کرد؛ به همین دلیل، پزشکان از ترکیبی از روش‌های تشخیصی مانند نوار قلب (ECG)، الکتروفیزیولوژی (EPS) و هولتر مانیتورینگ استفاده می‌کنند.

این روش‌ها نه‌تنها به تشخیص کمک می‌کنند، بلکه در تعیین شدت، منشأ و برنامه درمانی نیز نقش مهمی دارند. برای مثال، تمایز بین VT واقعی و SVT با بلوک شاخه‌ای (SVT با Aberrancy) تنها با EPS ممکن است. همچنین، برخی از آریتمی‌ها گذرا هستند و در مطب قابل مشاهده نیستند، اما با مانیتورهای کاشتنی می‌توان آن‌ها را شناسایی کرد.

نوار قلب (ECG)

ECG ساده‌ترین و در عین حال حیاتی‌ترین ابزار برای تشخیص آریتمی‌های بطنی است. در VT یا PVC، شکل QRS پهن و غیرطبیعی است. اگر QRS بیش از 120 میلی‌ثانیه باشد، به‌نفع منشاء بطنی است. بررسی نظم ضربان‌ها نیز به تشخیص کمک می‌کند؛ مثلاً VT مونوفرم اغلب ریتم منظم دارد، در حالی‌که فیبریلاسیون بطنی کاملاً نامنظم است. همچنین محل محور الکتریکی، وجود یا عدم وجود موج P و رابطه آن با QRS در تمایز VT از SVT کمک‌کننده است. در آریتمی‌هایی مانند تورساد د پوانت، شکل چرخشی و سینوسی QRS‌ها نشانه کلیدی است.

الکتروفیزیولوژی قلب (EPS)

EPS یک تست تهاجمی ولی بسیار دقیق است، که با ورود کاتتر به داخل قلب و ثبت امواج الکتریکی داخلی، به تشخیص منشاء آریتمی کمک می‌کند. این روش برای تمایز بین VT و SVT با Aberrancy بسیار کاربردی است، به‌ویژه در مواردی که نوار ECG نتیجه قطعی نمی‌دهد. همچنین، EPS در تعیین محل دقیق شروع آریتمی، برای انجام ابلیشن مؤثر ضروری است. در بیماران مشکوک به VT مکرر، EPS می‌تواند VT را تحریک کرده و پاسخ به درمان را آزمایش کند.

EPS استاندارد طلایی در مراکز تخصصی آریتمی محسوب می‌شود. در همین راستا، نقش تجربه پزشک در تفسیر نتایج و انتخاب مسیر درمانی بسیار مهم است. حضور دکتر محمود افتخارزاده، فوق‌تخصص الکتروفیزیولوژی قلب، در کلینیک آریتمی تهران باعث شده انجام تست‌هایی مثل EPS با دقت و تفسیر بالینی مؤثرتری برای بیماران همراه باشد.

هولتر و مانیتورهای کاشتنی

برخی از آریتمی‌های بطنی، به‌ویژه نوع ناپایدار و گذرا، ممکن است در محیط بیمارستان ظاهر نشوند. در این موارد، استفاده از هولتر ۲۴ تا ۷۲ ساعته یا مانیتورهای کاشتنی (ILR) به تشخیص کمک می‌کند. این ابزارها به‌طور پیوسته ریتم قلب را ثبت می‌کنند و امکان شناسایی آریتمی‌هایی که با علائم گذرای سنکوپ، تپش قلب یا سبکی سر همراه هستند، فراهم می‌کنند. استفاده از این روش به‌ویژه در بیماران با سابقه سنکوپ بی‌علت یا در ورزشکارانی که در حین فعالیت علائم قلبی دارند، بسیار ارزشمند است.

درمان انواع آریتمی بطنی

درمان آریتمی‌های بطنی به شدت و نوع آن بستگی دارد. برخی از انواع خوش‌خیم نیاز به درمان خاصی ندارند، در حالی‌که برخی دیگر باید به‌سرعت و به‌شدت درمان شوند تا جان بیمار حفظ شود. انتخاب روش درمان، اعم از دارو، شوک الکتریکی، ابلیشن یا کاشت ICD، بر پایه‌ طبقه‌بندی دقیق آریتمی صورت می‌گیرد. در بیماران با بیماری زمینه‌ای قلبی یا سابقه سنکوپ، درمان تهاجمی‌تر توصیه می‌شود. از سوی دیگر، درمان بیش‌ازحد در افراد سالم ممکن است عوارض غیرضروری ایجاد کند، بنابراین تعادل مناسب بین محافظت و اجتناب از مداخلات غیرضروری، اهمیت دارد.

• در VT مکرر و ناپایدار یا VF؛ درمان فوری با دفیبریلاسیون و گاهی کاشت ICD توصیه می‌شود
• در آریتمی‌هایی مانند PVC منفرد یا VT ایدیوپاتیک پایدار؛ ممکن است تنها با اطمینان‌بخشی به بیمار یا استفاده محدود از داروهای بتابلوکر مدیریت کافی باشد
• در مواردی از VT مونوفرم مکرر که از یک ناحیه خاص نشأت می‌گیرد؛ ابلیشن راه‌حل دائمی و مؤثری است.
• در تورساد د پوانت؛ درمان اورژانسی با سولفات منیزیم، قطع داروی عامل و گاه ضربان‌سازی سریع توصیه می‌شود.

طبقه‌بندی دقیق آریتمی نه‌تنها کمک به انتخاب نوع درمان می‌کند، بلکه میزان نیاز به بستری، تعیین سطح مراقبت (ICU یا بخش عادی)، و پیگیری بعدی را مشخص می‌سازد. برای مثال، بیماری که دچار آریتمی خوش‌خیم دهلیزی مانند AF شده ممکن است صرفاً به کنترل ضربان نیاز داشته باشد، در حالی‌که فردی با بررسی انواع آریتمی‌ قلبی خطرناک مانند VF نیازمند مراقبت لحظه‌ای و اقدامات پیشگیرانه مانند ICD است. در مجموع، طبقه‌بندی صحیح، نقشه راهی برای درمان ایمن و مؤثر آریتمی‌های بطنی فراهم می‌کند. ^{Types of Ventricular Arrhythmia | Stanford Health Care}

چرا تشخیص دقیق آریتمی بطنی حیاتی است؟

آریتمی‌های بطنی طیف وسیعی از اختلالات ریتمی قلب هستند که از موارد بی‌خطر مانند PVC منفرد تا آریتمی‌های کشنده مانند فیبریلاسیون بطنی را شامل می‌شوند. شناخت دقیق نوع آریتمی، منشاء آن، ارتباط آن با بیماری‌های زمینه‌ای، و شدت بالینی برای جلوگیری از پیامدهای ناگوار مانند مرگ ناگهانی یا ناتوانی قلبی، ضروری است.

پزشکان باید با استفاده از ابزارهایی چون ECG، EPS، و مانیتورهای پیوسته، نوع آریتمی را مشخص کرده و بر اساس آن، درمان مناسب را طراحی کنند. تفاوت در درمان‌های انواع آریتمی بطنی، از اصلاح الکترولیت‌ها و داروها گرفته تا ابلیشن و ICD، تنها با تشخیص صحیح امکان‌پذیر است.