از بین بردن کانون‌های آریتمی از طریق ابلیشن (RFA)

ضربان قلب شما بالا رفته یا نامنظم است. به پزشک متخصص مراجعه کرده‌اید و به شما انجام ابلیشن را توصیه کرده است. این روش یکی از کارهایی است که می‌توان برای از بین بردن کانون‌های آریتمی در قلب انجام داد. در این مقاله توضیحات جامعی درباره این متد درمانی ارائه خواهیم داد.

ابلیشن
فهرست مطالب مقاله

ابلیشن چیست؟

این متد غیرتهاجمی است و نیازی به جراحی ندارد و برای از بین بردن کانون‌های آریتمی داخل قلب مورد استفاده قرار می‌گیرد. راه‌های اضافی که باعث تپش قلب و آریتمی می‌شوند را نیز می‌توان به کمک این متد از بین برد.

ابلیشن بیش از چند دهه در جهان مورد استفاده قرار گرفته و نتایج مطلوبی را نشان داده است. در ایران نیز حدود بیست سال است که برای از بین بردن بی‌نظمی در ضربان قلب مورد استفاده قرار می‌گیرد.

قلب چگونه کار می‌کند؟

شناخت نوع فعالیت قلب، باعث می‌شود بهتر بتوانید کاربرد ابلیشن را درک کنید. همانطور که می‌دانید، قلب عضله‌ای است که خون را به سایر نقاط بدن پمپ می‌کند. قلب چهار حفره دارد. دوتا از این حفره‌ها در قسمت بالایی قلب هستند و با نام دهلیز شناخته می‌شوند. دو حفره پایینی نیز بطن نام دارند. بطن‌ها حفره‌های عضلانی اصلی قلب هستند. حفره‌های بالایی خون دریافتی از سایر اعضای بدن (بازگشته از گردش خون) را جمع و به حفره‌های پایینی منتقل می‌کنند. وظیفه بطن‌ها نیز پمپاژ خون به سایر اعضای بدن است. هماهنگی بین حفره‌ها باعث ایجاد جریان خون و انتقال اکسیژن و ماده غذایی به سراسر بدن می‌شود.

نحوه ایجاد ضربان قلب

ایجاد ضربان قلب

انقباضات منظم قلب به یک شبکه الکتریکی وابسته است. این شبکه امواج الکتریکی را به نقاط مختلف قلب منتقل می‌کند. در یک قلب سالم، این امواج الکتریکی در یک گره سینوسی ایجاد می‌شوند. گره سینوسی در بالای دهلیز راست قرار گرفته است. این گره نقش باتری یا ضربان ساز قلب را ایفا می‌کند. جریان الکتریکی تولید شده با سرعت زیادی از طریق رشته‌های عضلانی مخصوص ابتدا به دهلیزها و سپس به بطن‌ها منتقل می‌شوند. این جریان الکتریکی پیش از ورود به بطن در گره دهلیزی-بطنی که بین دهلیز و بطن قرار دارد، مکث کوتاهی خواهد داشت. این مکث ۰.۲ ثانیه طول می‌کشد. بعد از آن انرژی الکتریکی به بطن منتقل خواهد شد.

سرعت زیاد شبکه الکتریکی باعث می‌شود عضلات بطنی (بطن چپ و بطن راست، دیواره آزاد و دیواره بین بطن‌ها) به صورت همزمان منقبض شوند. وجود مشکل در این قسمت باعث عدم همزمانی در انقباض قلب می‌شود و به درمان‌هایی چون ابلیشن نیاز دارد.

آریتمی قلبی چیست؟

آریتمی ضربانات غیرطبیعی قلب است که می‌تواند باعث تغییر در نظم یا سرعت ضربان‌های قلب شود. در جریان آریتمی ممکن است ضربان قلب بیش از حد آهسته باشد یا بسیار تند شود! یا اینکه سرعت ضربان‌های مختلف باهم متفاوت و بدون نظم باشد.

آریتمی‌ها به شکل‌های مختلفی نمود پیدا می‌کنند. بیمار ممکن است احساسات مختلفی را تجربه کند، از جمله؛

  • احساس لرزش.
  • احساس خالی شدن در قلب.
  • احساس تند شدن ضربان قلب.
  • احساس سبکی سر.
  • از دست دادن هوشیار به صورت موقت.
  • درد قفسه سینه (در برخی موارد).
  • تنگی نفس (در برخی موارد).

آریتمی‌ها در برخی موارد علامتی ندارند. اما این بدان معنا نیست که بدون خطر هستند. به عنوان مثال فیبریلاسیون دهلیزی یکی از انواع آریتمی است که می‌تواند بدون علامت باشد. یکی از خطرات این آریتمی، تشکیل لخته در دهلیز است. احتمال دارد این لخته از دیواره دهلیز جدا شود و به همراه جریان خون به مغز انتقال پیدا کند. در نهایت فرد دچار سکته مغزی خواهد شد. بنابراین توصیه می‌شود به محض تشخیص برای انجام درمان‌های پیشنهادی مانند ابلیشن اقدام کنید.

روش تشخیص آریتمی قلبی چیست؟

تشخیص صحیح پیش از درمان‌هایی چون ابلیشن ضروری است. اگر پزشک با توجه به علائم یا بیمار زمینه‌ای فرد به وجود آریتمی مشکوک شود، از روش‌های مختلفی برای تشخیص استفاده می‌کند. گرفتن نوار قلب ساده‌ترین روش به شمار می‌رود. اگر حین چک شدن ضربان قلب با الکتروکاردیوگرافی، آریتمی وجود داشته باشد، در امواج رسم شده مشخص خواهد بود. امواج رسم شده، نشان دهنده وقایع الکتریکی قلب هستند. اما اگر بیمار در لحظه گرفتن نوار قلب،‌ آریتمی نداشته باشد، احتمالا نوار قلب کاملا طبیعی نشان داده می‌شود. بنابراین طبیعی بودن نوار قلب نشانه عدم وجود آریتمی نیست.

هولتر مانیتورینگ

به دلیل عدم قطعیت نتیجه نوار قلب، پزشک از روش دیگری به نام هولتر مانیتورینگ برای تشخیص استفاده می‌کند. هولتر مانیتورینگ وسیله کوچکی است که با استفاده از چند سیم به قلب متصل می‌شود. این وسیله می‌تواند ریتم ضربان قلب و امواج شبکه الکتریکی را برای مدت طولانی‌تری (۲۴ تا ۴۸ ساعت) مورد بررسی قرار دهد. حتی در برخی موارد دیتاهای این دستگاه به مدت یک تا دو هفته ثبت می‌شود. جریان‌های الکتریکی ثبت شده به صورت کامپیوتری آنالیز می‌شوند. در این صورت پزشک متوجه می‌شود که در مدت اتصال هولتر به قلب، آیا آریتمی وجود داشته است یا خیر. پزشک همچنین شدت و نوع آریتمی را متوجه می‌شود. 

اینکه هولتر مانیتورینگ در چه شرایطی و توسط چه کسی انجام می‌شود، اهمیت بسیاری دارد. باید تکنسینی که کاملا با آریتمی‌های قلبی آشناست، تمامی وقایع ثبت شده را مرور کند. سپس تحت نظر پزشک باید تشخیص دهد که در چه مواقعی ریتم طبیعی بوده و چه زمانی آریتمی وجود داشته است. در برخی مراکز، تکنسین متخصص و پزشک، اطلاعات ثبت شده را مرور نمی‌کنند. در چنین مراکزی پزشکان تنها به اطلاعات ارائه شده توسط کامپیوتر اکتفا می‌کنند. این موضوع ممکن است باعث ایجاد خطا در تشخیص شود.

واقعه نگار (event recorder)

در برخی موارد حتی به کمک هولتر مانیتورینگ نیز نمی‌توان آریتمی را تشخیص داد. به همین دلیل ممکن است ابلیشن به موقع انجام نشود! در این صورت پزشک باید از وسیله دیگری به نام واقعه نگار استفاده کند. این وسیله می‌تواند مدت زمان بیشتری (یک الی دو ماه) به بدن بیمار متصل باشد.

روی این دستگاه دکمه کوچکی تعبیه شده است. هنگامی که احساس تپش قلب داشتید، باید دکمه را فشار دهید. در این هنگام، دستگاه شروع به ثبت وقایع الکتریکی قلب می‌کند. این دستگاه‌ها اطلاعات را از سی ثانیه پیش از فشرده شدن دکمه تا چند دقیقه بعد از آن ضبط می‌کنند. (اطلاعات سی ثانیه قبل در حافظه دستگاه وجود داشته و اکنون ضبط و ذخیره می‌شود). به کمک چنین گزارشی پزشکان متوجه می‌شوند در لحظه‌ای که شما احساس تپش قلب یا آریتمی داشته‌اید، دقیقا چه رخ داده است.

تست ورزش

این روش نیز در برخی موارد برای تشخیص آریتمی پیش از ابلیشن، توصیه می‌شود. برخی از انواع آریتمی در نتیجه تست ورزش ایجاد می‌شوند یا افزایش پیدا می‌کنند. بنابراین با تست ورزش می‌توان فهمید که آیا آریتمی وجود دارد یا خیر. همچنین می‌توان فهمید که آیا شدت آریتمی در حین ورزش افزایش پیدا می‌کند یا خیر.

در برخی موارد هیچ یک از روش‌های بالا وجود آریتمی را نشان نمی‌دهند. اما علائم موجود همچنان موجب شک پزشک به آریتمی هستند. به همین دلیل پزشک مطالعه الکتروفیزیولوژیکی انجام می‌دهد. این یکی از مهم‌ترین روش‌های تشخیص مرکز آریتمی است که پیش از ابلیشن انجام می‌شود. در قسمت‌های بعدی به صورت کامل درباره آن توضیح خواهیم داد.

آمادگی‌های لازم پیش از انجام ابلیشن چگونه انجام می‌شود؟

این متد نیز مانند سایر روش‌های درمانی به معاینه نیاز دارد. اکوکاردیوگرافی مهم‌ترین اقدامی است که پیش از اقدام برای از بین بردن آریتمی باید انجام دهید. در برخی موارد پزشک توصیه می‌کند که اکوکاردیوگرافی از طریق مری یا MRI قلبی انجام شود. این کار برای بررسی ساختار قلب توسط پزشک صورت می‌گیرد.

علاوه بر اکوکاردیوگرافی، ممکن است پزشک استفاده از هولترهای قلبی را توصیه کند. قرار دادن هولترها می‌تواند باعث سنجش میزان آریتمی و ضربان قلب شما شود. بعد از انجام تست‌های لازم، بیمار در بیمارستان بستری و برای ابلیشن آماده می‌شود.

مطالعه الکتروفیزیولوژیکی (EPS) چیست؟

نقشه برداری الکتریکی قلب انجام می‌شود. نقشه برداری برای پیدا کردن کانون آریتمی قلب ضروری است. در این روش از سیم‌های کاتتر استفاده می‌شود. کاتترها سیم‌های بلند بسیار نازکی هستند که از طریق رگ‌های پا وارد قلب می‌شوند. پزشک به وسیله این سیم‌ها و اطلاعات دریافتی از آن‌ها مطالعه الکتروفیزیولوژیکی انجام می‌دهد. برای این کار سیم‌ها در نقاط مختلف قلب قرار می‌گیرند و پزشک تحریک الکتریکی ایجاد می‌کند. تحریک‌های ایجاد شده در بطن یا دهلیز باعث آریتمی می‌شوند. احتمال دارد پزشک، از برخی داروها نیز برای ایجاد آریتمی استفاده کند. بعد از ایجاد آریتمی پزشک نقشه برداری الکتریکی انجام می‌دهد. در این نقشه مشخص خواهد شد که کانون آریتمی یا مسیر غیر طبیعی که باعث ایجاد آن شده، کجاست.

نقشه برداری الکتریکی را می‌توان قبل از ابلیشن انجام داد. یعنی نیازی نیست بیمار چند روز پیش از عمل، برای نقشه برداری اقدام کند. البته در برخی موارد که کانون آریتمی به مسیرهای طبیعی نزدیک است، احتمال دارد پزشک انجام ابلیشن را به تعویق اندازد. چرا که در صورت آسیب رسیدن به مسیرهای طبیعی ممکن است بیمار به پیس میکر نیاز داشته باشد.

ابلیشن چگونه انجام می‌شود؟

ابلیشن به جراحی نیاز ندارد، اما همانطور که گفتیم بیمار باید در بیمارستان بستری شود. بعد از آن کاتترهایی که در قسمت‌های قبلی درباره آن‌ها صحبت کردیم، وارد می‌شوند تا مرکز آریتمی پیدا شود.

بعد از پیدا شدن کانون آریتمی، سیم مخصوصی که قابلیت انتقال امواج الکتریکی دارد، به کار می‌رود. یک سر این سیم در کانون آریتمی قرار می‌گیرد. سمت دیگر آن نیز باید انرژی صوتی را دریافت کند و به مرکز آریتمی قلب انتقال دهد. در واقع انرژی صوتی، سر سیم که در کانون آریتمی قرار دارد را گرم می‌کند. این موضوع باعث از بین رفتن این مرکز و بهبود ضربان قلب خواهد شد. دمای سر سیم می‌تواند به ۵۰ تا ۶۰ درجه سانتی گراد نیز برسد. در این صورت دمای کانون آریتمی حدود ۷۰ تا ۸۰ درجه سانتی گراد خواهد شد. این میزان حرارت باعث از بین رفتن سلول‌های ایجاد کننده آریتمی می‌شود.

آیا ابلیشن باعث آسیب رسیدن به عضله قلب می‌شود؟

اثر این متد حدود دو میلیمتر از منطقه اطراف سر سیم مخصوص را در بر می‌گیرد. بنابراین آسیبی به عضله قلب وارد نمی‌کند. البته در برخی موارد کانون آریتمی به راه‌های هدایت طبیعی در قلب نزدیک است. در این حالت تنها پزشکان باتجربه و حرفه‌ای می‌توانند ابلیشن را انجام دهند. اگر پزشک موضوع نزدیک بودن سیم به مسیر هدایت طبیعی را در نظر نگیرد، ممکن است به آن‌ها آسیب برساند. البته این موضوع ریسک بسیار کمی دارد و تنها ۰.۳ درصد از بیماران دچار عوارض ناشی از این عمل می‌شوند.

کدام یک از انواع آریتمی را می‌توان با ابلیشن درمان کرد؟

این متد می‌تواند برای درمان بسیاری از انواع آریتمی مختلف مورد استفاده قرار بگیرد. درمان این آریتمی‌ها اهمیت بسیار زیادی دارد. چرا که در دراز مدت ممکن است خطرات جدی مانند نارسایی قلبی برای بیمار ایجاد کنند. در ادامه هر کدام از آن‌ها را توضیح خواهیم داد.

مسیر چرخشی گره دهلیزی-بطنی (AVNRT)

یکی از انواع آریتمی‌هایی که باعث افزایش ناگهانی ضربان قلب و تپش می‌شود، مسیر چرخشی در گره دهلیزی-بطنی است. در این حالت مسیر اضافی در گره دهلیزی-بطنی یا در کنار آن وجود دارد. در این صورت زمانی که جریان الکتریکی وارد گره دهلیزی-بطنی می‌شود، باید یک مسیر حلقه‌ای شکل را طی کند. نیمی از این حلقه مسیر غیر طبیعی و نیمی از آن مسیر طبیعی گره است. چرخش ضربان در این ناحیه باعث افزایش ناگهانی آن تا میزان ۱۶۰ پالس یا حتی بیشتر شود.

برای از بین بردن این نوع آریتمی از ابلیشن استفاده می‌شود. به کمک این متد می‌توان مسیر غیر طبیعی گره دهلیزی-بطنی را از بین برد. احتمال موفقیت در از بین بردن این آریتمی بسیار زیاد و تقریبا صد در صد است. احتمال آسیب رسیدن به مسیر طبیعی گره دهلیزی- بطنی حدود ۰.۰۰۳ است.

سندروم ولف پارکینسون وایت (WPW)

در این بیماری یک مسیر اضافی از بدو تولد در بین دهلیزها و بطن‌ها وجود دارد. این مسیر الکتریکی اضافه باعث چرخش‌های الکتریکی خواهد شد و آریتمی‌های سریع، نامنظم و حتی خطرناک ایجاد می‌کند. این مسیر می‌تواند در سمت راست یا چپ وجود داشته باشد. ابلیشن می‌تواند این مسیر اضافی را از بین ببرد. احتمال موفقیت این کار نیز نزدیک به صد در صد است.

فیبریلاسیون دهلیزی (AF)

در این آریتمی نقاط مختلف دهلیزها به صورت ناهماهنگ، امواج الکتریکی ایجاد می‌کنند. در نتیجه دهلیزها ضربان‌های پر سرعت و غیرموثر خواهند داشت. این ضربان‌های غیر موثر از طریق گره دهلیزی-بطنی به بطن‌ها منتقل می‌شود. این موضوع باعث ایجاد ضربان نامنظم، غیر عادی و معمولا سریع در بطن‌ها خواهد شد.

فیبریلاسیون دهلیزی ممکن است به صورت حمله‌ای ایجاد شود. یعنی هر از چند گاهی، بیمار احساس تپش و ضربان سریع داشته باشد. همچنین ممکن است به صورت مداوم و مزمن ایجاد شود، یعنی ریتم قلب بیمار همیشه نامنظم باشد.

فیبریلاسیون دهلیزی یکی از شایع‌ترین انواع آریتمی قلبی به شمار می‌رود و شیوع آن در حال افزایش است. مهم‌ترین علت‌های ایجاد آن عبارتند از؛

  • نارسایی قلبی.
  • فشار خون بالا.
  • افزایش سن.
  • پرکاری تیروئید.
  • بیماری‌های دریچه‌ای.
  • بیماری‌های عضله قلب.
  • بیماری عروق کرونر قلب.
  • برخی از بیماری‌های خارج قلبی.

فیبریلاسیون دهلیزی علاوه بر تند شدن و نامنظمی ضربان قلب، مشکل دیگری نیز ایجاد می‌کند. ایستایی خون در دهلیز منجر به تشکیل لخته می‌شود. این لخته می‌تواند از طریق جریان خون به مغز برسد و باعث ایجاد سکته شود. بنابراین پزشک ممکن است علاوه بر ابلیشن، داروهای ضد انعقاد و ایجاد لخته خون نیز برای بیمار تجویز کند.

فلاتر دهلیزی​ (AFL)

در این آریتمی، امواج الکتریکی در یک حلقه بزرگ در یک ناحیه از دهلیزها می‌چرخد. این آریتمی باعث می‌شود که ضربان دهلیزها تا حدود ۳۰۰ بار در دقیقه افزایش پیدا کند. همه این ضربان‌های ایجاد شده به بطن منتقل نمی‌شوند؛ اما حتی انتقال نصف آن‌ها نیز باعث افزایش ضربان بطنی تا ۱۵۰ پالس می‌شود! این نوع آریتمی نیز مانند فیبریلاسیون، خطر ایجاد لخته خون در دهلیزها را دارد. فلاتر دهلیزی بیشتر در افراد مسن و افرادی در ساختار قلبی‌شان مشکل وجود دارد، دیده می‌شود. امکان درمان فلاتر دهلیزی با ابلیشن وجود دارد.

ریتم‌های سریع بطنی _ تاکی‌کاردی بطنی (VT)

کانون این نوع آریتمی در قسمتی از بطن چپ یا بطن راست قرار دارد. تاکی‌کاردی بطنی مسیرهای غیر طبیعی ایجاد می‌کند که باعث ایجاد جریان چرخشی در بطن‌ها می‌شود. اغلب این مسیرها را می‌توان با ابلیشن از بین برد. برای درمان این نوع از آریتمی‌های قلبی باید از دستگاه‌های سه بعدی استفاده کرد. این دستگاه‌ها می‌توانند بازسازی سه بعدی کامپیوتری از ساختمان قلب ارائه دهند. سپس مسیرهای طبیعی و غیر طبیعی و جریان‌های الکتریکی روی این نمای بازسازی شده مشخص می‌شوند. سپس بر اساس حرکت جریان الکتریکی در بطن، می‌توان مسیرهای غیر طبیعی و جریان‌های چرخشی را پیدا کرد. بعد از پیدا شدن این کانون‌ها، می‌توان آن‌ها را با ابلیشن درمان کرد.

آریتمی‌های بطنی می‌توانند در قلب‌هایی که زمینه سالم دارند نیز ایجاد شوند. اما احتمال بروز آن در گروه‌های زیر بیشتر است.

  • افرادی که سابقه سکته‌های قلبی داشته‌اند.
  • افرادی که بیماری عضله قلب دارند.
  • افرادی که قبلا از دفیبلاتور یا پیس میکر استفاده کرده‌اند. (در این موارد پزشک متوجه می‌شود که استفاده از این دستگاه‌ها به تنهایی پاسخگوی نیاز بیمار نیست. در کنار آن باید کانون‌های آریتمی نیز از بین بروند). بسیاری از بیماران علاوه بر دفیبلاتور به ابلیشن نیز نیاز خواهند داشت.

ضربانات زودرس بطنی (PVC)

این اختلال هم می‌تواند در قلب سالم و هم در قلبی که در ساختمان آن مشکل وجود دارد، ایجاد شود. البته قلب‌های سالم بیشتر با این نوع آریتمی به ابلیشن نیاز پیدا می‌کنند. قسمت خروجی بطن راست و چپ جزو شایع‌ترین کانون‌های آریتمی PVC هستند. در برخی موارد نیز کانون آریتمی در بالای دریچه آئورت یا دریچه شریان ریوی قرار داشته باشد. انجام ابلیشن برای از بین بردن این کانون‌های آریتمی معمولا با موفقیت همراه است.

در اغلب موارد برای پیدا کردن نقطه دقیق کانون آریتمی از دستگاه‌های سه بعدی استفاده می‌شود. پزشک منطقه‌ای که به وجود کانون آریتمی در آن مشکوک است را به کمک این دستگاه‌ها بازسازی می‌کند. سپس با بررسی جریان‌های الکتریکی موجود در هنگام آریتمی محل دقیق کانون را پیدا می‌کند. در نهایت با استفاده از کاتترهای ابلیشن، کانون آریتمی از بین می‌رود. احتمال موفقیت PVC با این روش بسیار زیاد است. در صورتی که پزشک متبحر با دستگاه‌های بروز، این عمل را انجام دهد، احتمال موفقیت نزدیک به صد در صد خواهد بود.  

آیا بعد از انجام ابلیشن باید دارو مصرف کرد؟

بعد از انجام این متد برای آریتمی‌های ساده، نیازی به مصرف دارو نیست. مواردی که در ادامه بیان می‌کنیم، جزو آریتمی‌های ساده به شمار می‌روند.

  • مسیرهای اضافی که باعث تاکی‌کاردی فوق بطنی می‌شوند.
  • مسیر اضافه‌ای که در گره دهلیزی بطنی وجود دارد
  • کانون‌های ضربانات نابجای بطنی و دهلیزی.
  • تاکی کاردی‌های دهلیزی.

اما بعد از ابلیشن برای فیبریلاسیون دهلیزی، پزشک با توجه به شرایط بیمار ادامه مصرف داروهای ضد آریتمی را برای مدت کوتاهی توصیه کند. بعد از چند ماه پزشک با معاینه بیمار تصمیم می‌گیرد که میزان داروی ضد آریتمی را کاهش دهد یا آن را به صورت کامل قطع کند.

آیا بعد از ابلیشن در بیماران AF می‌توان داروی ضد انعقاد را قطع کرد؟

داروهای ضد انعقاد بر اساس نمره‌بندی و میزان احتمال ایجاد لخته برای بیمار تجویز می‌شوند. در صورتی که بر اساس نمره بندی، شخص هنوز مستعد ایجاد لخته خون باشد، همچنان باید داروی ضد انعقاد مصرف کند. در اغلب موارد افرادی که فیبریلاسیون دهلیزی را درمان می‌کنند، همچنان مستعد ایجاد لخته خود در دهلیز هستند. به همین دلیل نمی‌توانند از داروهای ضد انعقاد استفاده نکنند.

بنابراین باید در نظر داشته باشید که انجام ابلیشن به معنی مجوز قطع کردن داروهایی که برای بیمار خود مصرف می‌کنید، نیست. همچنین لازم است تأکید شود که موفقیت درمان فیبریلاسیون دهلیزی به مرحله‌ای از آریتمی که بیمار در آن قرار دارد، وابسته است. اگر در مرحله فیبریلاسیون دهلیزی حمله‌ای و در زمان ابتدایی شروع حملات، درمان را انجام دهید، احتمال موفقیت ۹۰ درصد خواهد بود. اما اگر چند سال بعد از ابتلا به این آریتمی برای درمان اقدام کنید، احتمال موفقیت به ۵۰ تا ۶۰ درصد کاهش پیدا می‌کند.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *