مدیریت مصرف داروهای ضد انعقاد | چالش ها و راهکار ها

در بیماران قلبی که از داروهای ضدانعقاد مانند وارفارین، ریواروکسابان یا آپیکسابان استفاده می‌کنند، انجام درمان‌های دندانپزشکی می‌تواند چالشی جدی باشد. این داروها برای پیشگیری از تشکیل لخته و سکته قلبی یا مغزی حیاتی‌اند، اما از سوی دیگر، می‌توانند خطر خونریزی هنگام جراحی‌های کوچک مانند کشیدن دندان یا جراحی لثه را افزایش دهند. به همین دلیل، مدیریت صحیح این داروها پیش از انجام اقدامات دندانپزشکی از اهمیت زیادی برخوردار است.

چالش اصلی در این بیماران، یافتن تعادلی میان خطر خونریزی و خطر لخته شدن خون است. قطع ناگهانی داروهای ضدلخته می‌تواند منجر به بروز عوارض خطرناکی مانند سکته یا ترومبوز شود، در حالی‌که ادامه مصرف آن بدون برنامه‌ریزی ممکن است موجب خونریزی شدید شود. از این رو، همکاری میان پزشک قلب، دندانپزشک و خود بیمار برای تصمیم‌گیری درباره ادامه یا قطع دارو ضروری است.

هدف از کنترل دقیق داروهای ضدانعقاد پیش از درمان‌های دندانپزشکی، کاهش خطر خونریزی بدون افزایش احتمال بروز لخته است. در این مقاله، ضمن بررسی چالش‌های موجود در این زمینه، به معرفی اصول و راهکارهای علمی برای مدیریت ایمن بیماران مصرف‌کننده داروهای ضدانعقاد در دندانپزشکی خواهیم پرداخت.

در ادامه، شما میتوانید توضیحات دکتر محمود افتخارزاده را درباره داروهای ضد انعقاد و مدیریت مصرف آنها در دندانپزشکی مشاهده کنید؛ همچنین، با مراجعه به صفحه یوتیوب کلینیک آریتمی تهران میتوانید به دیگر ویدئو های آموزشی کلینیک، دسترسی پیدا کنید.

انواع داروهای ضد انعقاد کدام اند؟

داروهای ضد انعقادی، با هدف پیشگیری از لخته شدن خون و بروز سکته مغزی مصرف می‌شوند؛ این داروها، انواع مختلفی دارند و بر اساس نحوه عملکردشان تقسیم بندی می‌شوند. هر یک از این داروها با توجه به نوع مشکل بیمار تجویز می‌گردند.

در ادامه به بررسی انواع داروهای ضد انعقاد و نحوه عملکرد آن‌ها خواهیم پرداخت.

داروهای ضد انعقاد بر اساس مهار ویتامین K

ویتامین K، در بدن ما نقشی اساسی در ایجاد لخته در محل زخم‌ها و بسته شدن آن‌ها دارد. از این رو مهار عملکرد آن، می‌تواند از لخته شدن خون در رگ‌ها جلوگیری کند. به این ترتیب، یکی از گروه‌های اصلی داروهای ضد انعقاد، داروهایی هستند که عملکرد ویتامین K را با اختلال مواجه می‌سازند. از مهم‌ترین داروهای ضد انعقاد خون که بر پایه خنثی سازی عملکرد ویتامین K تولید می‌شوند، می‌توان به وافارین اشاره کرد. این دارو، از رایج‌ترین و مرسوم‌ترین داروهای ضد انعقاد خون است که در کشور ما برای بیماران تجویز می‌گردد.

داروی ضد لخته وارفارین

وارفارین، یکی از داروهای شناخته شده‌ای است که به عنوان داروی ضد لخته برای بیماران تجویز می‌شود. پیش از تجویز این دارو، بیمار حتما باید یک آزمایش پی تی (PT) انجام دهد؛ ضمن این آزمایش نیز، عددی تحت عنوان INR ارائه می‌گردد که باید مقداری بین 2 تا 3 داشته باشد. این دارو را می توان به عنوان یکی از اصلی ترین دارو های ضد انعقاد آنتی کواگولان معرفی کرد.

دقت داشته باشید که گاهی بر اساس باورهای نادرست، عملکرد داروهای ضد انعقادی نواک مانند داروی وافارین تلقی می‌شود؛ به همین دلیل، دندانپزشکان مصرف آن‌ها را به صورت طولانی مدت قطع کرده و عوارض قطع دارو برای بیمار مشکل آفرین شده و با حذف چند روزه دارو، شخص با بروز سکته مغزی مواجه گردیده است.

علاوه بر داروهای ضد انعقاد، برخی داروها که در ابتدا برای کنترل دیابت ساخته شده‌اند، امروزه کاربردهای مهمی در درمان بیماری‌های قلبی پیدا کرده‌اند. یکی از این داروها، گلوریپا (Empagliflozin) است که مطالعات جدید، تأثیر مثبت آن در بهبود عملکرد قلبی را تأیید کرده‌اند. برای آشنایی بیشتر با درمان بیماری قلبی با داروی دیابتی گلوریپا، مطالعه این مقاله را از دست ندهید.

داروهای ضدانعقاد جدید و مزایای آن‌ها در پیشگیری از لخته خون

داروهای ضدانعقاد جدید، که به‌طور عمومی با نام NOAC یا DOAC شناخته می‌شوند، جایگزین مؤثری برای وارفارین سنتی در پیشگیری از تشکیل لخته خون و سکته‌های قلبی و مغزی هستند. این داروها شامل ریواروکسابان، آپیکسابان، دابیگاتران و ادوکسابان می‌شوند و به دلیل اثربخشی سریع و نیاز کمتر به پایش آزمایشگاهی، استفاده راحت‌تری دارند. برخلاف وارفارین، این داروها نیازی به کنترل مداوم INR ندارند و تعامل آن‌ها با غذا و داروهای دیگر بسیار محدودتر است، که باعث کاهش نگرانی بیماران در روزمره می‌شود.

مطالعات جدید نشان می‌دهند که NOACها نه تنها خطر ترومبوآمبولی وریدی را به شکل مؤثری کاهش می‌دهند، بلکه میزان خونریزی را در مقایسه با داروهای قدیمی کمتر می‌کنند. برای مثال، در جراحی‌های ارتوپدی بزرگ، مصرف داروهای نواک منجر به ایمنی بیشتر بیمار می‌شود و نیاز به جایگزینی دارو یا تنظیم پیچیده دوز به حداقل می‌رسد.

هر یک از داروهای نواک قواعد مصرف خاص خود را دارند؛ برای نمونه، دابیگاتران به شکل کپسول دو بار در روز، ریواروکسابان یک بار در روز و آپیکسابان دو بار در روز تجویز می‌شود. با توجه به این ویژگی‌ها، انتخاب نوع دارو و دوز مناسب باید توسط پزشک متخصص قلب و عروق با در نظر گرفتن شرایط بیمار، عملکرد کلیه، سن و سایر بیماری‌های همراه انجام شود. داروهای ضدانعقاد جدید، علاوه بر راحتی مصرف، نقش مهمی در مدیریت ایمن بیماران قلبی هنگام اقدامات پزشکی و دندانپزشکی دارند و با کاهش نیاز به پایش مکرر و به حداقل رساندن خطر خونریزی، کیفیت زندگی بیماران را به شکل قابل توجهی ارتقا می‌دهند.

بهترین قرص ضد انعقاد خون کدام است؟

انتخاب بهترین قرص ضد انعقاد خون بستگی به شرایط هر بیمار دارد. در گذشته، وارفارین پرکاربردترین دارو بود، اما امروزه داروهای جدیدتری مثل دابیگاتران، ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسابان به‌دلیل اثربخشی بالا و نیاز کمتر به کنترل آزمایشگاهی، بیشتر تجویز می‌شوند. این داروها که به آن‌ها NOAC یا DOAC هم گفته می‌شود، معمولاً عوارض کمتری دارند و تعاملشان با غذا و داروها محدودتر است. با این حال، انتخاب بین این داروها باید با نظر پزشک متخصص و بر اساس شرایط قلبی، کلیوی، سن و سایر بیماری‌های زمینه‌ای انجام شود.

ارزیابی خطرات در دندانپزشکی

پیش از انجام هرگونه درمان دندانپزشکی در بیماران مصرف‌کننده داروهای ضدانعقاد، ارزیابی دقیق میزان خطر خونریزی ضروری است. همه اعمال دندانپزشکی از نظر احتمال خونریزی در یک سطح قرار ندارند. برای مثال، روش‌هایی مانند جرم‌گیری ساده، پرکردن یا ترمیم دندان معمولاً خطر پایینی دارند و نیازی به قطع دارو نیست. در مقابل، اقداماتی مانند کشیدن دندان، جراحی لثه، ایمپلنت یا جراحی‌های دهانی تهاجمی‌تر، با خطر خونریزی بالاتری همراه‌اند و نیاز به بررسی تخصصی دارند.

یکی از شاخص‌های مهم در ارزیابی خطر، INR (International Normalized Ratio) است که نشان‌دهنده میزان اثر داروی وارفارین بر انعقاد خون می‌باشد. محدوده طبیعی INR معمولاً بین ۲ تا ۳ برای بیماران قلبی است و اگر مقدار آن بالاتر از ۳.۵ باشد، خطر خونریزی در درمان‌های دندانپزشکی افزایش می‌یابد. بنابراین، اطلاع از مقدار دقیق INR پیش از مداخله می‌تواند راهنمای مهمی برای تصمیم‌گیری درباره ادامه یا کاهش دارو باشد.

در مواردی که INR بسیار بالا است یا بیمار چند داروی ضدانعقاد همزمان مصرف می‌کند (مانند ترکیب وارفارین با آسپرین)، ممکن است نیاز به تعدیل یا قطع موقت دارو با هماهنگی پزشک معالج باشد. با این حال، تصمیم نهایی باید همیشه بر اساس نوع عمل دندانپزشکی، وضعیت عمومی بیمار و نظر مشترک پزشک قلب و دندانپزشک گرفته شود.

چالش‌های اصلی مصرف داروهای ضدانعقاد در دندانپزشکی

مدیریت داروهای ضدانعقاد در بیماران قلبی هنگام انجام درمان‌های دندانپزشکی با چند چالش مهم روبه‌روست.

1. نخستین چالش، افزایش خطر خونریزی است. داروهایی مانند وارفارین، دابیگاتران یا ریواروکسابان با مهار فاکتورهای انعقادی، از لخته شدن طبیعی خون جلوگیری می‌کنند. در نتیجه، حتی یک خونریزی کوچک در بافت دهان می‌تواند طولانی‌مدت و کنترل‌ناپذیر شود.
2. از سوی دیگر، قطع خودسرانه این داروها خطر بسیار بزرگی دارد؛ زیرا ممکن است باعث تشکیل لخته خون در قلب یا عروق مغز شود و به سکته قلبی یا مغزی منجر گردد. این دو خطر متضاد—خونریزی شدید در صورت ادامه مصرف و لخته شدن در صورت قطع دارو—باعث می‌شود تصمیم‌گیری در این بیماران پیچیده شود.
3. چالش دیگر، هماهنگی میان پزشک قلب و دندانپزشک است. گاهی دندانپزشک بدون اطلاع از وضعیت دقیق بیمار اقدام به جراحی می‌کند یا بالعکس، پزشک معالج بدون اطلاع از نوع درمان دندانپزشکی، دارو را تغییر می‌دهد. نبود ارتباط مؤثر میان این دو متخصص می‌تواند به بروز عوارض خطرناک منجر شود.
4. افزون بر این، هنوز پروتکل واحد و جهانی مشخصی برای برخورد با همه بیماران پرخطر وجود ندارد. هر بیمار بسته به داروی مصرفی، سن، بیماری‌های همراه و نوع عمل، نیاز به تصمیم‌گیری اختصاصی دارد. همین مسئله موجب می‌شود مدیریت بالینی این بیماران نیازمند تجربه و هماهنگی نزدیک میان تیم درمانی باشد.

چرا باید مصرف داروهای ضد انعقاد را به دندانپزشک اعلام کنیم؟

مصرف قرص ها یا دیگر انواع داروهای ضد انعقاد خون، برای افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی و عروقی و افرادی که سابقه سکته قلبی دارند، امری اجتناب ناپذیر است. با وجود اهمیت این داروها برای پیشگیری از لخته شدن خون، مصرف آن‌ها در برخی موارد می‌تواند مشکل ساز باشد.

برای مثال، افرادی که ناچار به انجام درمان‌های دندانپزشکی و یا انواع جراحی هستند، لازم است مراقبت‌هایی را داشته باشند؛ زیرا عدم انعقاد خون (عدم لخته شدن خون) در اثر مصرف داروهای ضد انعقاد، باعث خونریزی بیش از حد خواهد شد. به این ترتیب، بیماران قلب و عروق در هنگام مراجعه به دندانپزشک باید مصرف داروهای ضد انعقاد خون، علت و نوع آن را اعلام کنند. این کار، به دندانپزشک کمک می‌کند تا اقدامات احتیاطی را رعایت کرده و یا زمان انجام درمان را به تعویق اندازد.

لیست داروهای ضد انعقادی در دندانپزشکی

مدیریت مصرف داروی ضد انعقاد وافارین برای دندانپزشکی چگونه است؟

در افرادی که داروی وافارین مصرف می‌کنند، دندانپزشک باید مقدار مصرفی دارو یا همان دوز مصرفی وافارین را کاهش دهد؛ البته این کم کردن، باید به اندازه‌ای باشد که سطح انعقادی خون در یک سطح قابل قبول قرار بگیرد. به این ترتیب، هم از بروز خطر جلوگیری می‌شود و هم دندانپزشک می‌تواند با خونریزی کمتر، درمان‌های لازم را انجام دهد.

برای بیمارانی با مشکلات دریچه‌ای، معمولا سطح انعقادی (بر اساس عدد INR) باید بین 2.5 تا 3.5 باشد. شخصی که تحت درمان دندانپزشکی قرار می‌گیرد، بهتر است کمترین مقدار سطح انعقادی را داشته باشد.به این ترتیب، دندانپزشک باید مقدار 2.5 را برای بیمار خود در نظر بگیرد. برای افرادی که دریچه مصنوعی نداشته و به دلایل دیگری وافارین استفاده می‌کند، مقدار INR را باید در حدود 2 (نه بالاتر) تنظیم نمود. به این ترتیب، ریسک خونریزی کاهش پیدا کرده و بدون قطع داروهای ضد انعقاد، می‌توان درمان دندانپزشکی را انجام داد. البته مصرف دارو، باید از دو تا سه روز قبل از انجام درمان کاهش پیدا کند تا مقدار INR به حد مطلوب برسد.

دندانپزشکان برای کاهش خونریزی و یا قطع آن، یکسری اقدامات را به صورت موضعی انجام می دهند؛ مثلا، گاهی لازم است زخم‌ها بخیه زده شوند تا از خون‌ریزی آن‌ها جلوگیری گردد. همچنین، دندانپزشک‌ها معمولا از برخی داروها و ژل‌های ضد انعقادی نیز استفاده می‌کنند. با مصرف این نوع داروها و بکارگیری روش های گفته شده، در محل ایجاد زخم (زخم‌های ناشی از کشیدن دندان و یا جراحی) به صورت موضعی تشکیل لخته اتفاق خواهد افتاد. ژل‌های یاد شده، سرعت تشکیل لخته را افزایش داده و در نتیجه خون‌ریزی خیلی زود قطع می‌گردد.

مدیریت مصرف انواع داروهای نواک برای دندانپزشکی چگونه است؟

داروهای نواک، دسته دیگری از داروهای ضد انعقاد هستند که بر فاکتورهای انعقادی خون اثر دارند. بازه اثربخشی این داروها، کوتاه تر از وافارین است؛ با این حال، اگر برای مدت طولانی مثلا 24 یا 48 ساعت قطع شوند، می‌تواند خطر آفرین باشد. به طوری که، احتمال ایجاد لخته را بالا برده و ممکن است منجر به ایجاد سکته مغزی گردد. به این ترتیب، حتی در مورد قطع داروهای ضد انعقادی نواک نیز، باید باید به نکاتی توجه نمود.

بر اساس نظر دکتر محمود افتخار زاده، متخصص قلب و عروق و آریتمی‌های قلبی، اگر درمان دندانپزشکی شامل درمان‌های ساده نظیر کشیدن دندان باشد، نیازی به قطع داروهای نواک نیست. حتی برای افرادی که برای ایمپلنت اقدام می‌کنند نیز، اگر کارهای لازم در طی یک جلسه تمام شود، نیازی به قطع دارو نیست.

اگر کشیدن بیش از سه دندان و یا درمان ایمپلنت بیش از سه جلسه باشد، یا در مواقعی که فرد نیاز به جراحی‌های وسیع روی لثه‌ها داشته باشد، می‌توان داروی ضد انعقادی نواک را قطع نمود. اما در حالت کلی و برای اقدامات درمانی دندانپزشکی ساده نیازی به این کار نیست. معمولا درمان‌های دندانپزشکی را می‌توان با حذف تنها یک دوز از داروهای نواک انجام داد؛ برای پیشگیری از خون‌ریزی، می‌توان در مواقعی به دندانپزشک مراجعه نمود که حداقل 12 ساعت از مصرف آخرین دوز از داروهای ضد انعقاد نواک گذشته باشد.

این مورد، درباره داروهای ضد انعقادی که باید یک بار در روز مصرف شوند (مثل ریواروکسابان) بهتر عملی می‌گردد؛ زیرا همان طور که قبلا گفته شد، داروی ریواروکسابان باید در فاصله یک روز یا 24 ساعت مصرف شود. بنابراین، در صورتی که قرار است به دندانپزشک مراجعه کنید، بهتر است داروی خود را بین 7 تا 8 شب و یا بعد از شام مصرف کنید. با این شرایط، می‌توانید از 12 ظهر روز بعد درمان دندانپزشکی خود را شروع کنید. چون با این زمانبندی، عملا بین 12 تا 16 ساعت از زمان مصرف آخرین دوز دارو گذشته و در نهایت، اثر ضد انعقادی دارو در زمان مراجعه به دندانپزشکی به حداقل می‌رسد.

برای افرادی که داروی اپیکسابان مصرف می‌کنند، تعداد دوز مصرفی دو بار در روز است؛ دوزهای این دارو باید در صبح و شب مصرف شوند که برای حالتی که قرار است دندانپزشکی انجام دهید، یک دوز از آن کافی است. برای مثال، در صورتی که قرار است درمان دندانپزشکی در صبح انجام شود، بیمار دوز صبح را نباید مصرف نماید.

چنانچه درمان‌های دندانپزشکی فرد صبح زود تمام شده باشد، شخص می‌تواند داروی خود را چند ساعت پس از اتمام درمان مصرف کند؛ البته می‌توان آن دوز را به کلی فراموش کرد و دوز مربوط به شب را مصرف نمود. به این ترتیب، بدون آن که نیازی به قطع داروهای ضد انعقاد خون باشد، شخص می‌تواند درمان دندانپزشکی خود را به طور کامل انجام دهد.

راهکارهای ایمن و عملی در انجام خدمات دندانپزشکی برای بیماران قلبی

برای انجام درمان‌های دندانپزشکی ایمن در بیماران مصرف‌کننده داروهای ضدانعقاد، رعایت چند اصل کلیدی ضروری است.

1. نخست، ارزیابی دقیق خطر قبل از جراحی و تصمیم‌گیری درباره ضرورت انجام درمان در همان زمان یا به تعویق انداختن آن اهمیت دارد. بهتر است اقدامات غیرضروری تا زمان تثبیت وضعیت INR به تأخیر بیفتند.
2. دوم، تنظیم دوز دارو با هماهنگی پزشک قلب می‌تواند در برخی موارد لازم باشد. به‌طور معمول، در عمل‌های کم‌خطر نیازی به قطع دارو نیست، اما در اعمال پرخطر ممکن است کاهش دوز یا جایگزینی موقت دارو با هپارین زیرجلدی توصیه شود.
3. سوم، در حین درمان باید از روش‌های کنترل خونریزی موضعی مانند استفاده از سواب آغشته به ترانکسامیک اسید، بخیه فشاری، ژلاتین هموستاتیک یا پانسمان‌های مخصوص برای توقف خونریزی بهره برد. این روش‌ها می‌توانند از خونریزی شدید جلوگیری کرده و نیاز به قطع دارو را کاهش دهند.
4. چهارم، انتخاب زمان مناسب برای مداخله نیز اهمیت دارد. معمولاً بهترین زمان برای انجام درمان‌های دندانپزشکی صبح زود است، تا در صورت بروز خونریزی فرصت کافی برای کنترل آن وجود داشته باشد.

در نهایت، همکاری فعال میان پزشک، دندانپزشک و خود بیمار مهم‌ترین عامل موفقیت است. بیمار باید از خطرات احتمالی و اهمیت مصرف صحیح دارو آگاه شود و هرگونه اقدام درمانی فقط با هماهنگی کامل بین تیم پزشکی انجام گیرد. رعایت این اصول می‌تواند خطر خونریزی و عوارض قلبی را به حداقل برساند و تجربه‌ای ایمن برای بیمار فراهم کند.

مراقبت ایمن در درمان‌های دندان‌پزشکی برای بیماران قلبی

اگر داروی ضدانعقاد مصرف می‌کنید و قصد انجام درمان دندان‌پزشکی دارید، مهم‌ترین توصیه این است: بدون مشورت با پزشک متخصص قلب یا آریتمی، هیچ اقدامی برای قطع یا کاهش دارو نکنید. این تصمیم‌ها باید بر اساس شرایط دقیق شما، نوع دارو، نوع عمل دندان‌پزشکی و ریسک‌های مربوطه اتخاذ شود. در صورت نیاز به هماهنگی بین متخصص قلب و دندان‌پزشک، مراجعه به پزشکی باتجربه که به‌خوبی با هر دو حوزه آشنا باشد، بسیار مهم است.

دکتر محمود افتخار زاده و دکتر مهرداد میرمعصومی، دو تن از بهترین پزشکان متخصص درزمینهٔ قلب و عروق و آریتمی هستند. ایشان در کلینیک آریتمی تهران واقع در خیابان عباسپور تهران، در حال فعالیت هستند. تجربه بالای دکتر افتخار زاده درزمینهٔ درمان آریتمی‌های قلبی، باعث شده تا بیماران زیادی تحت نظر ایشان به درمان مشکلات قلب و عروق خود بپردازند. جهت اطلاع از نحوه مراجعه به کلینیک آریتمی توانیر می‌توانید به قسمت تماس با ما در همین وبسایت مراجعه نمایید.