تفاوت پیس کردن راه‌های هدایتی و پیس میکر معمولی

پیس کردن راه های هدایتی (به‌اختصار CSP) باهدف فراهم‌کردن الگوی طبیعی‌تر و فیزیولوژیک‌تر تحریک الکتریکی قلب، مزایای مهمی نسبت به روش‌های قبلی دارد. تفاوت اصلی پیس کردن راه های هدایتی با پیس میکر معمولی، در نحوه ایجاد تکانه های الکتریکی توسط دستگاه ضربان ساز قلب است.

سابقه استفاده از پیس میکر های معمولی، در مقایسه با روش پیس کردن راه های هدایتی بیشتر است؛ اما با این حال پیس کردن راه های هدایتی (Conduction System Pacin) قلب، چشم‌انداز جدیدی را در این زمینه گشوده است.  با بررسی تطبیقی تفاوت‌های این دو روش می‌توان به اهمیت فزاینده پیس‌ کردن راه هدایتی و نقش آن در بهبود نتایج درمانی بیماران مبتلا به اختلالات آریتمی، به کمک باطری قلب پی برد.

در ادامه به نگارش تیم متخصص کلینیک آریتمی توانیر، درباره پیس کردن راه های هدایتی، و تفاوت آن با پیس میکر های معمولی ، بهترین نوع پیس کردن تکانه های الکتریکی قلب و عوارض و مزایای استفاده از هر یک از آن ها خواهید خواند.

پیس کردن راه‌ های هدایتی چیست؟

پیس کردن راه های هدایتی قلب یا تحریک سیستم هدایتی قلب (CSP)، روشی در درمان مشکلات الکتریکی قلب است که در آن، الکترودهای دستگاه پیس‌میکر مستقیماً در بخش‌های خاصی از سیستم هدایت الکتریکی قلب قرار می‌گیرند.

برخلاف روش‌های سنتی که الکترودها روی عضله قلب (میوکارد) قرار می‌گرفتند، این روش سیگنال‌های الکتریکی را از مسیر طبیعی هدایت قلب عبور می‌دهد. ^{Conduction system pacing: overview, definitions, and nomenclature | European Heart Journal Supplements | Oxford Academic (oup.com)}

انواع پیس کردن راه های هدایتی، در ادامه بررسی خواهند شد.

تحریک باندل هیس (HBP)

در این روش، الکترود در نزدیکی باندل هیس (یک بخش کلیدی در سیستم هدایت الکتریکی قلب) قرار می‌گیرد. این کار باعث می‌شود سیگنال‌های الکتریکی از طریق مسیر طبیعی هیس – پورکینژ به بطن‌ها منتقل شوند، که باعث هماهنگی بهتر ضربان قلب می‌شود.

تحریک ناحیه باندل چپ (LBBAP)

در این روش، الکترود در ناحیه باندل چپ قرار می‌گیرد، تا بطن‌ها مستقیماً از طریق فیبرهای هدایت‌کننده باندل چپ تحریک شوند. این روش، مخصوصاً برای بیمارانی که مشکل هدایت الکتریکی در قلب دارند (مثل بلوک شاخه چپ)، مفید است.

این تکنیک‌ها نسبت به روش‌های قدیمی‌تر، مزایایی مانند هماهنگی بهتر انقباضات قلبی، کاهش مصرف انرژی، و عملکرد طبیعی‌تر قلب دارند.

مزایای کلیدی پیس کردن راه های هدایتی قلب یا تحریک سیستم هدایتی قلب:

• فعال‌سازی فیزیولوژیک‌تر؛ با استفاده از سیستم هدایتی ذاتی قلب، تحریک الکتریکی از طریق رشته‌های پورکینژ گسترش می‌یابد تا بطن‌ها به شکل هماهنگ‌تری فعال شوند. این فرایند، الگوی فعال‌سازی طبیعی بطنی را حفظ می‌کند.
• بهبود همودینامیک؛ تحریک الکتریکی سیستم هدایتی، منجر به انقباض هماهنگ‌تر و کارایی پمپاژ بهتر نسبت به تحریک الکتریکی بطن راست سنتی می‌شود.
• مزایا برای بیماران نارسایی قلبی؛ برای بیمارانی با اختلالات هدایتی و نارسایی قلبی، تحریک باندل هیس یا باندل چپ می‌تواند همگام‌سازی مجدد قلب فراهم کند و نتایج را بهبود بخشد.
• آستانه تحریک پایین‌تر؛ ازآنجاکه الکترودها در بافت هدایتی تخصصی قرار می‌گیرند، آستانه‌های تحریک پایین‌تر و پایدارتری می‌توان به دست آورد.

محدودیت‌های بالقوه، شامل پیچیدگی بیشتر در روش‌های کاشت و محدودیت‌ها در شناسایی بیماران مناسب است. بااین‌حال، تحریک الکتریکی سیستم هدایتی یک گزینه مهم در حال ظهور، برای شکل فیزیولوژیک‌تر تحریک الکتریکی قلب است. ^{Conduction System Pacing for Cardiac Resynchronisation – PMC (nih.gov)}

پیس کردن راه های هدایتی چگونه انجام می‌شود؟

ابتدا الکتروفیزیولوژیست با انجام آزمایش‌ها و تصویربرداری، محل مناسبی را برای قراردادن الکترودهای پیس‌میکر در نظر می‌گیرد. این محل معمولاً در مجاورت یا داخل بافت‌های تخصصی هدایت‌کننده الکتریکی قلب مانند گره AV، باندل هیس، باندل چپ یا راست خواهد بود. سپس الکترودهای پیس‌میکر، به‌صورت داخل قلبی و دائمی کاشته می‌شوند.

پس از کاشت، پیس‌میکر شروع به تحریک الکتریکی از طریق الکترودها به داخل بافت‌های هدایت‌کننده می‌کند. این تحریک الکتریکی از طریق سیستم طبیعی هدایتی قلب، به بطن‌ها منتقل شده و منجر به الگوی فعال‌سازی و انقباض هماهنگ‌تر و مؤثرتر بطن‌ها می‌گردد.

پیس میکر معمولی چگونه است؟

پیس‌میکر معمولی یک دستگاه کوچک الکترونیکی است، که برای کمک به تنظیم ضربان و ریتم قلب به کار می‌رود. این دستگاه در بیمارانی نصب می‌شود، که قلبشان قادر به تپش با سرعت کافی به‌تنهایی نیست. دلایل احتمالی این مشکل شامل حمله قلبی، آریتمی، نارسایی احتقانی قلب و حتی غش‌کردن است.

ضربان‌ساز با ارسال پالس‌های الکتریکی به بطن‌ها، باعث می‌شود قلب با سرعت و ریتم مناسبی بتپد. این دستگاه طی عمل جراحی کوچکی، زیر پوست قفسه سینه کاشته شده و سیم‌های آن به قلب متصل می‌شود. سپس با ارسال پالس‌های الکتریکی منظم، فعالیت الکتریکی قلب و ریتم ضربان آن را تنظیم کرده و بدین ترتیب، عملکرد پیس میکر سبب بهبود شرایط قلب می شود.

CSP چه تفاوتی با پیس میکر معمولی دارد؟

پیس کردن راه های هدایتی قلب (CSP) یک نوع پیس میکر نیست، بلکه یک روش و تکنیک برای تحریک الکتریکی قلب است. تفاوت اصلی CSP با پیس میکرهای معمولی، این است که در CSP الکترودهای پیس میکر درون بافت‌ها و راه‌های هدایت الکتریکی طبیعی قلب مانند باندل هیس، گره AV و شاخه‌ باندل چپ و راست قرار می‌گیرند، درحالی‌که در پیس میکر معمولی، الکترودها مستقیماً به بطن‌ها وصل می‌شوند.

پس CSP، یک روش و تکنیک برای پیس میکر طبیعی‌تر و فیزیولوژیک‌تر قلب است و خود به‌تنهایی، یک نوع پیس میکر محسوب نمی‌شود. اما از پیس میکرهای استاندارد، برای اعمال این روش استفاده می‌شود.

شاید برای شما جالب باشد که بدانید، برخی پیس میکر ها را به عنوان پیس میکر دائمی می شناسند. پزشک می‌تواند با کمک دستگاهی که پروگرامر (programmer) نام دارد، پیس میکر دائمی را از خارج از بدن تنظیم کند.

تفاوت پیس کردن راه های هدایتی با پیس میکر معمولی

نحوه قرارگیری و الگوی عمل

تفاوت‌های اصلی در نحوه قرارگیری الکترود و الگوی عمل پیس‌میکر معمولی و پیس کردن سیستم هدایتی (CSP) به شرح زیر است.

در پیس‌میکر معمولی

• الکترود در بطن راست یا بطن چپ قرار می‌گیرد و تحریک مستقیم بطنی القا می‌کند.
• تحریک الکتریکی بطن‌ها را به‌صورت غیرطبیعی فعال می‌کند.
• همگام‌سازی ضعیف‌تر بطنی

در CSP

• الکترود در بافت‌های تخصصی هدایتی مثل باندل هیس یا شاخه‌های بسته قرار می‌گیرد.
• تحریک الکتریکی از طریق سیستم طبیعی هدایتی انتشاریافته و الگوی طبیعی‌تری دارد.
• فعال‌سازی و انقباض هماهنگ‌تر بطنی

بنابراین، CSP با الگوی طبیعی‌تر فعال‌سازی بطن‌ها را فراهم کرده و باعث بهبود عملکرد بطنی و نتایج بهتر بالینی می‌گردد. ^{Cardiac Resynchronisation with Conduction System Pacing | AER Journal}

کارایی و اثربخشی

پیس‌میکر معمولی با تحریک مستقیم بطنی، باعث الگوی غیرطبیعی فعال‌سازی و انقباض بطن‌ها می‌شود. این منجر به ناهمگامی بطنی و کاهش کارایی پمپاژ قلب می‌گردد. در مقابل، پیس کردن راه های هدایتی با حفظ الگوی طبیعی هدایت و فعال‌سازی، سبب هماهنگی و همکاری بهتر بطن‌ها شده و کارایی بهتر پمپاژ، برون‌ده قلبی و همودینامیک را فراهم می‌کند.

علاوه بر این CSP، سبب جلوگیری از بروز آریتمی‌های بطنی، کاهش میزان نارسایی قلبی و بهبود بقای بیماران می‌گردد. در مقابل پیس‌میکر معمولی با القای آریتمی و تضعیف کارکرد بطن‌ها، پیامدهای بدتری دارد.

بنابراین کارایی پیس کردن راه های هدایتی در بهبود هماهنگی مکانیکی و الکتریکی بطن‌ها، بهره‌وری پمپاژ، توان انقباضی و در نهایت پیامد بالینی بیماران مبتلا به اختلالات هدایتی و نارسایی قلبی، بسیار بالاتر از پیس‌میکر معمولی ارزیابی شده است. ^{Cardiac Conduction System Pacing: Key Points – American College of Cardiology}

موارد استفاده بالینی هرکدام

پیس‌میکرهای معمولی از گذشته در درمان کندی ضربان قلب، درمان انواع بلوک‌های قلبی، همگام‌سازی و منظم‌کردن انقباضات بطنی، پیشگیری از بروز آریتمی‌های خطرناک تنظیم ضربان قلب در نوزادان و کودکان مبتلا به اختلالات مادرزادی هدایت الکتریکی قلب کاربرد داشته است و نقش مهمی در درمان طیف گسترده‌ای از مشکلات مرتبط با ریتم قلب دارند.

اخیراً روش‌های جدیدتری مانند پیس کردن راه های هدایتی، همچون باندل هیس و شاخه‌های بسته مطرح شده‌اند که آینده‌ای امیدبخش‌تر را برای درمان اختلالات ریتم قلب پیش‌رو قرار داده‌اند. برخی از کاربردها و موارد استفاده بالینی اصلی پیس کردن سیستم هدایتی قلب (CSP) عبارت‌اند از:

• تحریک‌الکتریکی برادی‌آریتمی؛ CSP می‌تواند به عنوان جایگزینی برای تحریک‌الکتریکی بطن راست، در بیمارانی که نیاز به پیس‌میکر دائمی به دلیل برادی‌آریتمی دارند، مورد استفاده قرار گیرد. CSP، همگام‌سازی بهتری فراهم می‌کند و می‌تواند از کاردیومیوپاتی ناشی از تحریک‌الکتریکی جلوگیری کند.

• همگام‌سازی قلبی (CRT)؛ در بیماران نارسایی قلبی با اختلال هدایت مانند LBBB، CSP به بخش‌هایی از سیستم هدایتی می‌تواند منجر به همگام‌سازی مجدد انقباض و بهبود پاسخ شود.
• مدیریت فیبریلاسیون دهلیزی؛ تحریک باندل هیس با حفظ همگام‌سازی AV در بیماران AF، با حفظ سرعت و زمان‌بندی پاسخ بطنی کمک می‌کند.
• ارتقای پیس‌میکرها؛ بیمارانی که از پیس‌میکر بطن راست استفاده می‌کنند، گاهی اوقات می‌توانند به سیستم‌های CSP ارتقا پیدا کنند. این امر بهبود عملکرد قلب، علائم و ظرفیت ورزشی را به همراه دارد.
• بیماری قلبی مادرزادی/اطفال؛ برای کودکان با بلوک قلبی مادرزادی یا بلوک‌های جراحی، CSP بدون عوارض بلندمدت تحریک الکتریکی بطن راست، تحریک الکتریکی فیزیولوژیک فراهم می‌کند.

سخن پایانی درباره تفاوت پیس کردن راه های هدایتی و پیس میکر معمولی

روش‌ CSP نسبت به استفاده از پیس‌میکرهای معمولی مزایای بیشتری دارد. پیس‌کردن مسیرهای هدایت طبیعی قلب مانند باندل هیس یا شاخه‌های بسته، با ایجاد الگوی طبیعی‌تر فعال‌سازی و انقباض بطن‌ها همراه است. این امر با کاهش خطر آریتمی بطنی، نارسایی قلبی و نیز بهبود عملکرد بطن چپ و بقای بیماران همراه بوده است.

همچنین آستانه تحریک سیستم هدایتی قلب، پایین‌تر و پایدارتر بوده و به نظر می‌رسد در بلندمدت برتری داشته باشد. به نظر می‌رسد در صورت امکان، ترجیح بر پیس کردن راه های هدایتی باشد.