در این مقاله قرار است با پیس میکر CRT به طور کامل آشنا شویم. نارسایی قلبی سیستولیک (Systolic heart failure) یکی از بیماری‌های شایع در سراسر جهان است و همچنین یکی از انواع مهم و شایع نارسایی قلبی محسوب می‌شود.
به وسیله داروهای مختلفی که در زمینه‌ی بیماری‌های قلبی استفاده می‌شود، میزان امید به زندگی و کیفیت زندگی این بیماران افزایش پیدا کرده است؛ همچنین یکی از وسایل بسیار مهم در درمان این بیماران استفاده از پیس میکر CRT به عنوان باطری قلب است که تا حد بسیار زیادی می‌تواند بر کیفیت و امید به زندگی این بیماران تاثیر مهم، مفید و مستقیمی بگذارد.
در بیماری که دچار نارسایی قلبی سیستولی شده باشد (مثلا در زمینه MI، فشار خون بالا و …)، قلب به صورت یکپارچه منقبض نمی‌گردد و قسمت‌هایی از میوکارد بطنی با تاخیر شروع به انقباض می‌کند. به این حالت، عدم همزمانی یا Dyssynchrony گفته می‌شود که در نوار قلب خود را به صورت یک موج QRS پهن نشان می‌دهد (QRS بیش از 120ms نشان دهنده dyssynchrony است).
زمانی که میوکارد به صورت یکپارچه منقبض نشود، زمان پر شدن (filling) آن کاهش می‌یابد. همچنین میزان خونی که به بستر عروقی پمپاژ می‌شود و در نتیجه میزان کسر تخلیه (Ejection Fraction or EF) نیز کاهش می‌یابد. پیس میکر CRT با کمک فعالیت الکتریکی خود، این عدم همزمانی را کاهش می‌دهد و منجر به افزایش کسر تخلیه می‌شود و می‌تواند تا حد زیادی عملکرد قلب را به حالت طبیعی خود باز گرداند.
دستگاه پیس میکر سه حفره‌ای چگونه کار می‌کند؟
پیس میکر سه حفره‌ای (Triple chamber pacemaker) مثل سایر پیس میکرها از دو جز تشکیل شده است:
- یک ضربان ساز یا ژنراتور (generator) که در ناحیه‌ی تحت ترقوه‌ای (Infra clavicular) سمت چپ تعبیه می‌شود. این دستگاه با فعالیت الکتریکی خود، ایمپالس‌های لازم جهت تحریک قلب را تولید می‌کند.
- تعدادی الکترود یا لید که ایمپالس الکتریکی را از ژنراتور به میوکارد قلبی هدایت می‌کنند و منجر به انقباض آن‌ها می‌شوند.
تعداد این لیدها در دستگاه پیس میکر سه حفره‌ای، سه عدد است:
- یکی از آن‌ها در دهلیز راست قرار می‌گیرد.
- دیگری در بطن راست
- و سومی در بطن چپ قرار می‌گیرد.
تعبیه‌ی این لیدها از طریق عروق صورت می‌گیرد. این لیدها را به کمک ورید ساب کلاوین و یا براکیوسفالیک سمت چپ، وارد ورید اجوف فوقانی (SVC) می‌کنند و با کمک سینوس کرونری، آن را به حفرات مختلف قلبی می‌رسانند.
این دستگاه با کمک تنظیماتی که دارد، یک انقباض هماهنگ شده و همزمان در سراسر بطن‌ها ایجاد می‌کند و منجر به افزایش کسر تخلیه (EF) و باریک شدن موج QRS نوار قلب می‌گردد.
با توجه به نقشی که پیس میکر سه حفره‌ای در همزمان کردن انقباض بطن‌ها دارد، به آن پیس میکر CRT یا Cardiac Resynchronization Therapy هم گفته می‌شود. همچنین چون در هر کدام از بطن‌ها یک لید قرار می‌گیرد، نام دیگر آن ضربان ساز دو بطنی یا biventricular pacemaker است.
تفاوت پیس میکر و CRT چیست؟
پیس میکر یا ضربان ساز به دستگاه‌هایی گفته می‌شود که در برادی آریتمی‌ها و بلوک‌های قلبی برای ایجاد ضربان به کار برده می‌شود.
پیس میکر می‌تواند موقتی (Temporary pacemaker or TPM) و یا دائمی (Permanent pacemaker or PPM) باشد.
انواع دائمی آن به سه نوع تقسیم می‌شوند:
- پیس میکر تک حفره‌ای (Single Chamber pacemaker): که در آن فقط یک لید وجود دارد که در یکی از حفرات قلبی قرار می‌گیرد.
- پیس میکر دو حفره‌ای (Dual Chamber pacemaker): که در آن دو لید وجود دارد که یکی از آن‌ها در دهلیزها و دیگری در بطن‌ها واقع شده است.
- پیس میکر سه حفره‌ای (Triple Chamber pacemaker): که در آن سه لید وجود دارد که یکی در دهلیزها و دو تای دیگر در بطن‌ها قرار گرفته‌اند که به آن ضربان ساز دو بطنی biventricular pacemaker هم گفته می‌شود. همانطور که توضیح داده شد، پیس میکرCRT همان پیس میکر سه حفره‌ای است.
در حقیقت CRT و پیس میکر، دو مقوله‌ی مجزا از یکدیگر نیستند و CRT یکی از انواع پیس میکرها محسوب می‌شود.
اندیکاسیون‌های تعبیه CRT کدامند؟
همه بیماران مبتلا به نارسایی قلبی سیستولیک، به پیس میکر CRT نیاز پیدا نمی‌کنند. بر حسب 5 مورد، نیاز بیمار به CRT بررسی می‌شود که این موارد عبارتند از:
- ریتم بیمار سینوسی است یا AF (فیبریلاسیون دهلیزی) ؟
- EF بیمار زیر 35% است یا خیر؟
- مدت زمان QRS بیمار بالای 120ms (3 خانه کوچک روی نوار قلب) است یا خیر؟
- آیا بیمار علائم نارسایی قلبی (مثل ادم اندام‌ها، هپاتواسپلنومگالی، آسیت، JVP برجسته و …) را دارد؟
- گرید نارسایی قلبی بیمار (NYHA) چند است؟
برحسب این موارد، بیماران را برای دریافت پیس میکر CRT طبقه بندی می‌کنند:
- کلاس I (توصیه شده):
اگر بیمار ریتم سینوسی، EF زیر 35%، مدت زمان QRS بالای 120ms و امتیاز NYHA سه یا چهار و علائم نارسایی قلبی (به رغم درمان دارویی مناسب) داشته باشد، تعبیه پیس میکر CRT توصیه می‌شود.
- کلاس IIa (منطقی):
اگر بیمار ریتم AF EF زیر 35%، مدت زمان QRS بیش از 120ms و امتیاز NYHA سه یا چهار و علائم نارسایی قلبی (به رغم درمان دارویی مناسب) داشته باشد، تعبیه پیس میکر CRT اقدام مناسبی است.
- کلاس IIb (ممکن است مناسب باشد):
اگر بیمار ریتم سینوسی، EF زیر 35%، NYHA کلاس یک یا دو و علائم نارسایی قلبی (به رغم درمان مناسب) داشته باشد، تعبیه CRT می‌تواند مفید باشد.
- کلاس III (توصیه نمی‌شود):
اگر بیمار فقط افت EF داشته باشد ولی هیچگونه علائم بالینی نداشته باشد، تعبیه CRT توصیه نمی‌شود. در چنین مواردی، با توجه به عوارض ناشی از جراحی، چه بسا ضرر تعبیه پیس میکر CRT از سود آن بیش‌تر باشد.
طبیعی است که محاسبه و تخمین این عددها فقط از عهده متخصصین امر بر خواهد آمد. کلینیک آریتمی توانیر مجموعه‌ای را در شهر تهران پدید آورده است که شما عزیزان بدون نیاز به مراجعه به سایر مراکز می‌توانید در آن از مشکلات قلبی خود آگاهی یافته و برای درمان این مشکلات از متخصصان حاذق تیم توانیر یاری بجویید.
یکی از این متخصصین برجسته دکتر محمود افتخار زاده، متخصص قلب و عروق، دارای فلوشیپ الکترو فیزیولوژی، آریتمی و پیس میکر و عضو انجمن پیس میکر و الکتروفیزیولوژی آمریکا می‌باشند.
مزایای استفاده از پیس میکر CRT
در بیمارانی که دچار سنکوپ می شوند و یا علائم نارسایی قلبی دارند، استفاده از پیس میکر CRT باعث می شود تا علائم درد و گیجی یا علائم شدیدتر در هریک از مشکلات قلبی رفع شوند. از طرفی این دستگاه عموما سازگار با بافت قلب بوده و بر اثر استفاده ی طولانی مدت، معمولا گزارشی درباره عوارض آن دریافت نشده است. از این بابت در صورتی که پزشک متخصص شما استفاده از پیس میکر CRT را بی خطر و ضروری دانسته، از بابت نصب آن در قلب نگرانی نداشته باشید.
عوارض تعبیه CRT کدامند؟
تعبیه پیس میکر CRT اگر به دقت و به صورت اصولی صورت گیرد، عارضه چندانی ندارد. شیوع عوارض مرتبط با تعبیه CRT در کل کمتر از 1% است. بعضی از این عوارض عبارتند از:
- ایجاد خونریزی و تشکیل هماتوم حین جراحی
- عفونت و ایجاد اندوکاردیت عفونی تحت حاد
- ایجاد نارسایی کلیوی و افت GFR، ثانویه به تشکیل کمپلکس ایمنی در زمینه اندوکاردیت
- ترومبو امبولی و بروز CVA وMI
- پارگی میوکارد
- هموتوراکس
- پنوموتوراکس
هنگام استفاده از پیس میکر CRT چه نکاتی را باید رعایت کرد؟
توصیه می‌شود بیمارانی که از پیس میکر CRT استفاده می‌کنند از دستگاه MRI و میدان‌های مغناطیسی قوی که ممکن است در پژوهشگاه‌های علمی و یا مراکز صنعتی موجود باشد دوری نمایند. بجز این دو مورد استفاده از وسایل دیگری مانند مایکروویو یا مسواک‌های برقی هیچگونه خطری برای فرد ندارند.
همچنین در صورتی که این بیماران دارای ریتم فیبریلاسیون دهلیزی باشند لازم است که داروهای ضد لخته را به تجویز پزشک مصرف نمایند، در صورت نداشتن ریتم AF نیازی به مصرف این داروها وجود ندارد.
طول عمر پیس میکر CRT چقدر است؟
بسته به شرکت و مدل تولید کننده و همچنین به میزان انرژی‌ای که در باتری دستگاه ذخیره می‌گردد، طول عمر CRT متغیر است. عمده دستگاه‌های موجود در بازار بین 6 تا 10 سال عمر دارند و پس از آن باید تعویض گردند. پزشک می‌تواند 6 ماه قبل از اتمام باتری، متوجه کم بودن شارژ آن شود و اقدامات لازم جهت تعویض آن را مهیا سازد.
آیا دستگاه CRT پروگنوز بیمار را بهتر می‌کند؟
این دستگاه با همزمان کردن انقباض قلبی، منجر به بهبود عملکرد آن شده و می‌تواند کسر تخلیه (EF) را افزایش دهد. به دنبال این اتفاقات، امید به زندگی و کیفیت زندگی بیمار افزایش می‌یابد. طبق تحقیقات به عمل آمده، استفاده از پیس میکر CRT می‌تواند امید به زندگی را بین 8.5 تا 20 سال افزایش دهد.
قیمت پیس میکر سه حفره‌ای
بسته به نوع، مدل و برند پیس میکری که انتخاب می‌کنید، قیمت آن متفاوت خواهد بود. بیمار با مشورت پزشک می‌تواند پیس میکر مناسب را انتخاب و تهیه نماید.
منابع:
National Center for Biotechnology Information (NCBI) – Cardiac Resynchronization Therapy by Joseph S. Owen
