پیس میکر CRT چیست؟

پیس میکر CRT، یکی از بهترین انواع باطری های قلب بوده که با قرار گرفتن در حفره های مختلف قلب، شدت و تعداد ضربان های قلبی را کنترل می کند. در این مقاله قرار است با پیس میکر CRT به طور کامل آشنا شویم. با معرفی روش ها و داروهای جدیدی که در زمینه‌ی بیماری‌های قلبی استفاده می‌شود، میزان امید به زندگی و کیفیت زندگی این بیماران افزایش پیدا کرده است؛ همچنین یکی از روش های نوین در درمان این بیماران، استفاده از پیس میکر سه حفره ای به عنوان باطری قلب است که تا حد بسیار زیادی می‌تواند بر کیفیت زندگی این بیماران تاثیر مهم، مفید و مستقیمی بگذارد.

در بیمارانی که دچار نارسایی قلبی سیستولی شده اند (مثلا در زمینه MI، فشار خون بالا و …)، قلب به صورت یکپارچه منقبض نمی‌گردد و قسمت‌هایی از میوکارد بطنی با تاخیر شروع به انقباض می‌کند. به این حالت، عدم همزمانی یا Dyssynchrony گفته می‌شود که در نوار قلب، خود را به صورت یک موج QRS پهن نشان می‌دهد (QRS بیش از 120ms نشان دهنده dyssynchrony است).

زمانی که میوکارد به صورت یکپارچه منقبض نشود، زمان پر شدن (filling) آن کاهش می‌یابد. همچنین میزان خونی که به بستر عروقی پمپاژ می‌شود و در نتیجه، میزان کسر تخلیه (Ejection Fraction or EF) نیز کاهش می‌یابد. پیس میکر CRT با کمک فعالیت الکتریکی خود، این عدم همزمانی را کاهش می‌دهد و منجر به افزایش تخلیه خون از بطن قلب می‌شود و می‌تواند تا حد زیادی، عملکرد قلب را به حالت طبیعی خود باز گرداند^{. Cardiac Resynchronization Therapy – PMC (nih.gov)}

در سال‌های اخیر، پیشرفت‌های نوآورانه‌ای در طراحی پیس میکرها رخ داده است. یکی از این نوآوری‌ها، پیس میکرهای بدون سیم هستند که با روشی کمتر تهاجمی در قلب قرار می‌گیرند. جهت آشنایی با این فناوری جدید در حوزه پیس میکر ها مقاله آشنایی با پیس میکرهای بدون سیم را مظالعه کنید.

دستگاه پیس میکر سه حفره‌ای CRT چگونه کار می‌کند؟

پیس میکر سه حفره‌ای (Triple chamber pacemaker) مثل سایر پیس میکرها از دو جز تشکیل شده است:

• یک ضربان ساز یا ژنراتور (generator)؛ که در ناحیه‌ی تحت ترقوه‌ای (Infra clavicular) سمت چپ تعبیه می‌شود. این دستگاه با فعالیت الکتریکی خود، ایمپالس‌های لازم جهت تحریک قلب را تولید می‌کند.
• تعدادی الکترود یا لید؛ که ایمپالس الکتریکی را از ژنراتور به میوکارد قلبی هدایت می‌کنند و منجر به انقباض آن‌ها می‌شوند.

تعداد این لیدها در دستگاه پیس میکر سه حفره‌ای، سه عدد است:

• یکی از آن‌ها در دهلیز راست قرار می‌گیرد.
• دیگری در بطن راست
• و سومی در بطن چپ قرار می‌گیرد.

تعبیه‌ی این لیدها از طریق عروق صورت می‌گیرد؛ این لیدها را به کمک ورید ساب کلاوین و یا براکیوسفالیک سمت چپ، وارد ورید اجوف فوقانی (SVC) می‌کنند و با کمک سینوس کرونری، آن را به حفرات مختلف قلبی می‌رسانند. این دستگاه با کمک تنظیماتی که دارد، یک انقباض هماهنگ شده و همزمان در سراسر بطن‌ها ایجاد می‌کند و منجر به افزایش میزان تخلیه خون از بطن ها (EF) و باریک شدن موج QRS نوار قلب می‌گردد.

با توجه به نقشی که پیس میکر سه حفره‌ای در همزمان کردن انقباض بطن‌ها دارد، به آن پیس میکر CRT یا Cardiac Resynchronization Therapy هم گفته می‌شود. همچنین چون در هر کدام از بطن‌ها یک لید قرار می‌گیرد، نام دیگر آن ضربان ساز دو بطنی یا biventricular pacemaker است.

تفاوت پیس میکر و CRT چیست؟

پیس میکر یا ضربان ساز به دستگاه‌هایی گفته می‌شود، که در برادی آریتمی‌ها و بلوک‌های قلبی برای ایجاد ضربان به کار برده می‌شوند.

پیس میکر می‌تواند موقتی (Temporary pacemaker or TPM) و یا دائمی (Permanent pacemaker or PPM) باشد. اما در حقیقت CRT و پیس میکر، دو مقوله‌ی مجزا از یکدیگر نیستند و CRT یکی از انواع پیس میکرها یا باطری های قلبی محسوب می‌شود.

موارد استفاده و تعبیه پیس میکر CRT کدامند؟

همه بیماران مبتلا به نارسایی قلبی سیستولیک، به پیس میکر CRT نیاز پیدا نمی‌کنند. با احتساب 5 مورد، نیاز بیمار به باطری قلبی سه حفره ای بررسی می‌شود که این موارد عبارتند از:

1. ریتم بیمار سینوسی است یا AF (فیبریلاسیون دهلیزی)؟
2. EF بیمار زیر 35% است یا خیر؟
3. مدت زمان QRS بیمار بالای 120ms (3 خانه کوچک روی نوار قلب) است یا خیر؟
4. آیا بیمار علائم نارسایی قلبی (مثل ادم اندام‌ها، هپاتواسپلنومگالی، آسیت، JVP برجسته و …) را دارد؟
5. گرید نارسایی قلبی بیمار (NYHA) چند است؟

برحسب این موارد، بیماران را برای دریافت پیس میکر CRT بصورت زیر طبقه بندی می‌کنند:

• کلاس I (توصیه شده)؛ اگر بیمار ریتم سینوسی، EF زیر 35%، مدت زمان QRS بالای 120ms، امتیاز NYHA سه یا چهار و علائم نارسایی قلبی (به رغم درمان دارویی مناسب) داشته باشد، تعبیه پیس میکر CRT توصیه می‌شود.
• کلاس IIa (منطقی)؛ اگر بیمار ریتم AF کسر تخلیه زیر 35%، مدت زمان QRS بیش از 120ms، امتیاز NYHA سه یا چهار و علائم نارسایی قلبی (به رغم درمان دارویی مناسب) داشته باشد، تعبیه پیس میکر CRT اقدام مناسبی است.
• کلاس IIb (ممکن است مناسب باشد)؛ اگر بیمار ریتم سینوسی، EF زیر 35%، NYHA کلاس یک یا دو و علائم نارسایی قلبی (به رغم درمان مناسب) داشته باشد، تعبیه CRT می‌تواند مفید باشد.
• کلاس III (توصیه نمی‌شود)؛ اگر بیمار فقط افت EF داشته باشد ولی هیچگونه علائم بالینی نداشته باشد، تعبیه CRT توصیه نمی‌شود. در چنین مواردی، با توجه به عوارض ناشی از جراحی، چه بسا ضرر تعبیه پیس میکر CRT از سود آن بیش‌تر باشد.

طبیعی است که محاسبه و تخمین این عددها، فقط از عهده متخصصین امر بر خواهد آمد. کلینیک آریتمی تهران، مجموعه‌ای را در شهر تهران پدید آورده است که شما عزیزان بدون نیاز به مراجعه به چندین مرکز متفاوت، می‌توانید از مشکلات قلبی خود آگاهی یافته و برای درمان این مشکلات، از متخصصان حاذق تیم کلینیک آریتمی یاری بجویید. یکی از این متخصصین برجسته دکتر محمود افتخار زاده، متخصص قلب و عروق، دارای فلوشیپ الکترو فیزیولوژی، آریتمی و پیس میکر و عضو انجمن پیس میکر و الکتروفیزیولوژی آمریکا می‌باشند.

مزایای استفاده از پیس میکر CRT

در بیمارانی که دچار سنکوپ می شوند و یا علائم نارسایی قلبی دارند، استفاده از پیس میکر CRT باعث می شود تا علائم درد و گیجی یا علائم شدیدتر در هریک از مشکلات قلبی رفع شوند. از طرفی، این دستگاه عموما سازگار با بافت قلب بوده و بر اثر استفاده ی طولانی مدت، معمولا گزارشی درباره عوارض آن دریافت نشده است. از این بابت، در صورتی که پزشک متخصص شما استفاده از پیس میکر CRT را بی خطر و ضروری دانسته، از بابت نصب آن در قلب نگرانی نداشته باشید.

عوارض تعبیه CRT کدامند؟

تعبیه پیس میکر CRT اگر به دقت و به صورت اصولی صورت گیرد، عارضه چندانی ندارد. شیوع عوارض مرتبط با تعبیه CRT در کل کمتر از 1% است. بعضی از این عوارض عبارتند از:

• ایجاد خونریزی و تشکیل هماتوم حین جراحی
• عفونت و ایجاد اندوکاردیت عفونی تحت حاد
• ایجاد نارسایی کلیوی و افت GFR، ثانویه به تشکیل کمپلکس ایمنی در زمینه اندوکاردیت
• ترومبو امبولی و بروز CVA وMI
• پارگی میوکارد
• هموتوراکس
• پنوموتوراکس

هنگام استفاده از پیس میکر CRT چه نکاتی را باید رعایت کرد؟

توصیه می‌شود بیمارانی که از پیس میکر CRT استفاده می‌کنند، از دستگاه MRI و میدان‌های مغناطیسی قوی که ممکن است در پژوهشگاه‌های علمی و یا مراکز صنعتی موجود باشند، دوری نمایند. بجز این دو مورد، استفاده از وسایل دیگری مانند مایکروویو یا مسواک‌های برقی، هیچ‌گونه خطری برای فرد ندارند. همچنین در صورتی که این بیماران دارای ریتم فیبریلاسیون دهلیزی باشند، لازم است که داروهای ضد لخته را به تجویز پزشک مصرف نمایند؛ در صورت نداشتن ریتم AF نیازی به مصرف این داروها وجود ندارد.

طول عمر پیس میکر CRT چقدر است؟

بسته به شرکت و مدل تولید کننده و همچنین، میزان انرژی‌ای که در باتری دستگاه ذخیره می‌گردد، طول عمر CRT متغیر است. عمده دستگاه‌های موجود در بازار، بین 6 تا 10 سال عمر دارند و پس از آن باید تعویض گردند.

پزشک می‌تواند 6 ماه قبل از اتمام باتری، متوجه کم بودن شارژ آن شود و اقدامات لازم جهت تعویض آن را مهیا سازد.

قیمت پیس میکر سه حفره‌ای

بسته به نوع، مدل و برند پیس میکری که انتخاب می‌کنید، قیمت آن متفاوت خواهد بود. بیمار با مشورت پزشک می‌تواند پیس میکر مناسب را انتخاب و تهیه نماید.

مقایسه پیس میکر CRT و پیس میکر ICD

پیس میکرها، نقش حیاتی در تنظیم و بهبود عملکرد قلب بیماران مبتلا به اختلالات ریتم قلبی دارند. در این میان، پیس میکر CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) و پیس میکر ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) دو نوع پرکاربرد و مؤثر از این دستگاه‌ها هستند، که هر یک به روش‌های خاص خود به بهبود وضعیت قلب بیماران کمک می‌کنند. پیس میکر CRT برای هماهنگ‌سازی ضربان‌های قلب و بهبود کارایی پمپاژ خون طراحی شده است؛ در حالی که پیس میکر ICD، عمدتاً برای تشخیص و تصحیح ضربان‌های نامنظم و خطرناک قلب مورد استفاده قرار می‌گیرد.

نتیجه گیری؛ تاثیر پیس میکر CRT در پیشگیری از مرگ ناگهانی

پیس میکر ICD، دستگاهی است که به طور خودکار ضربان قلب را نظارت کرده و در صورت تشخیص ریتم‌های نامنظم و خطرناک مانند فیبریلاسیون بطنی، اقدام به ارسال شوک‌های الکتریکی می‌کند تا قلب به ریتم طبیعی خود بازگردد. این دستگاه، برای پیشگیری از مرگ ناگهانی در بیماران مبتلا به آریتمی‌های خطرناک طراحی شده است. ICD علاوه بر عملکرد پیس میکر، قابلیت دفیبریلاسیون را نیز دارد که آن را برای بیمارانی که در معرض خطر بالای حملات قلبی قرار دارند، مناسب می‌سازد.

پیس میکر CRT و پیس میکر ICD، هر دو نقش مهمی در بهبود عملکرد قلب و جلوگیری از مشکلات جدی قلبی دارند؛ اما کاربردها و عملکردهای متفاوتی دارند. CRT بیشتر برای هماهنگ‌سازی ضربان‌های قلب و بهبود نارسایی قلبی استفاده می‌شود، در حالی که ICD برای تشخیص و تصحیح ریتم‌های خطرناک قلب و جلوگیری از مرگ ناگهانی طراحی شده است. انتخاب بین این دو دستگاه، به شرایط خاص هر بیمار و نیازهای پزشکی او بستگی دارد. مشاوره با متخصص قلب، می‌تواند به تعیین بهترین گزینه درمانی برای هر بیمار کمک کند و کیفیت زندگی آنها را بهبود بخشد.

سؤالات متداول درباره پیس‌میکر CRT

1. آیا همه بیماران نارسایی قلبی به پیس‌میکر CRT نیاز دارند؟
   خیر. فقط بیمارانی که EF زیر ۳۵ درصد دارند، QRS پهن‌تر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه و علائم نارسایی قلبی با وجود درمان دارویی مناسب، همچنان باقی مانده باشد، کاندید دریافت CRT هستند.
2. طول عمر پیس‌میکر CRT چقدر است؟
   به‌طور میانگین بین ۶ تا ۱۰ سال دوام دارد. بعد از کاهش باتری، پزشک فقط ژنراتور دستگاه را با یک عمل جزئی تعویض می‌کند و معمولاً لیدها در جای خود باقی می‌مانند.
3. آیا بیمار دارای CRT می‌تواند MRI انجام دهد؟
   گر دستگاه از نوع «MRI Conditional» یا دارای آپشن Auto MRI باشد، انجام MRI در شرایط کنترل‌شده و با اطلاع پزشک متخصص مجاز است.
4. بعد از کاشت پیس‌میکر CRT چه مراقبت‌هایی لازم است؟
   در چند هفته اول باید از انجام حرکات ناگهانی بازو و بلند کردن اجسام سنگین خودداری کرد. همچنین، بررسی دوره‌ای عملکرد دستگاه توسط پزشک بسیار مهم است.
5. تفاوت بین پیس‌میکر CRT و ICD در چیست؟
   پیس‌میکر CRT با هماهنگ کردن انقباض بطن‌ها عملکرد پمپاژ قلب را بهبود می‌دهد، در حالی که ICD علاوه بر این عملکرد، قابلیت شوک الکتریکی برای درمان آریتمی‌های خطرناک را دارد.
6. آیا کاشت پیس‌میکر CRT عوارضی دارد؟
   خطرات آن بسیار کم است، اما ممکن است شامل خونریزی، جابجایی لید، عفونت یا آسیب جزئی به رگ‌ها باشد که در مراکز تخصصی به ندرت رخ می‌دهد.
7. آیا پیس‌میکر CRT باعث بهبود کیفیت زندگی می‌شود؟
   بله، این دستگاه با هم‌زمان‌سازی ضربان بطن‌ها باعث افزایش قدرت پمپاژ، کاهش خستگی و تنگی نفس، و در نهایت افزایش کیفیت و طول عمر بیماران می‌شود.
8. آیا پیس‌میکر CRT دائمی است؟
   بله، این دستگاه به‌صورت دائمی در بدن باقی می‌ماند و تنها ژنراتور آن در فواصل چند ساله تعویض می‌شود.

9. آیا دستگاه CRT روند بهبودی بیمار را بهتر می‌کند؟
   بله؛ این دستگاه با همزمان کردن انقباض قلبی، منجر به بهبود عملکرد آن شده و می‌تواند کسر تخلیه (EF) را افزایش دهد. به دنبال این اتفاقات، امید به زندگی و کیفیت زندگی بیمار نیز افزایش می‌یابد. طبق تحقیقات به عمل آمده، استفاده از پیس میکر CRT می‌تواند امید به زندگی را بین 8.5 تا 20 سال افزایش دهد.