ریتم نرمال قلب چگونه است؟

سیستم هدایتی قلب شامل چه مواردی است؟

همانطور که گفته شد، از اجزای سیستم هدایتی و منقبض کننده قلب گره SA است؛ این گره، در دهلیز راست و در دهانه ورودی ورید اجوف فوقانی (SVC) قرار گرفته است. در ادامه، فیبرهای عضلانی در داخل قلب وجود دارند که گره SA را به عضو دیگر سیستم هدایتی، یعنی گره دهلیزی بطنی (AV) مرتبط می‌کنند. گره AV هم در داخل دهلیز راست و در بالای دریچه سه‌لتی (تریکوسپید) قرار گرفته است. این گره در صورتی که گره SA نتواند به درستی پالس الکتریکی تولید کند، سکان هدایت الکتریکی قلب را به دست می‌گیرد.

پس از گره AV، باندل هیس را داریم؛ این قسمت، در ابتدای سپتوم قرار گرفته است. سپتوم لایه‌ای از بافت غیررسانا است، که در میان دهلیز و بطن قرار گرفته است. باندل هیس که از جنس ماهیچه قلبی است، 1 تا 2 سانتی متر طول دارد و پس از آن به 2 شاخه چپ و راست تقسیم می‌شود. این دو شاخه عبارتند از:

• Right bundle Branch(RBB)
• Left Bundle Branch(LBB)

این دو شاخه نیز، مسئول هدایت پیام الکتریکی به سایر نقاط بطن‌ها هستند. همچنین، در ادامه دو شاخه فرعی‌تر به نام فاسیکول خلفی و فاسیکول قدامی نیز، از شاخه سمت چپ منشعب خواهند شد. پیام الکتریکی قلب به هر یک از این نقاط که می‌رسد، شکل متفاوتی از خود بر روی نوار قلب (الکتروکاردیوگرام) به جای می‌گذارد.

دقت کنید که با تفسیر و شناخت نوار قلب در آریتمی ها، می‌توان به ریتم قلبی نرمال و آریتمی‌های قلبی پی برد؛ ما در ادامه خصوصیات نوار قلب نرمال و سینوسی را بررسی خواهیم کرد.

ریتم قلبی نرمال در نوار قلب (نوار قلب نرمال)

هر نوار قلب، از امواج و فاصله‌های میان این امواج (که اصطلاحا به آن‌ها اینتروال گفته می‌شود) تشکیل شده است (اینتروال‌ها در واقع فواصلی قراردادی هستند که بر اساس عملکرد قلب بر روی ECG مشخص شده‌اند). اینتروال‌ها، در واقع فواصلی هستند که بر اساس چرخه فعالیت الکتریکی قلب، به‌صورت قراردادی بر روی نمودار ECG تعریف شده‌اند.

موج P

اولین موجی که بررسی می‌کنیم، موج P است. توجه داشته باشید، که همه ویژگی‌هایی که در ادامه ذکر می‌شود، مربوط به لید I نوار قلب نرمال است.

موج P در حالت طبیعی گرد، قرینه و بدون بریدگی است و دپولاریزاسیون دهلیزها را نشان می‌دهد (اگر موج P تیز یا دو قله‌ای باشد، می‌تواند نشانه‌ای از بیماری‌هایی مثل بزرگی دهلیز چپ یا راست باشد)؛ به این معنی که در طی تشکیل این موج، پالس الکتریکی تولید شده توسط گره SA، دهلیز‌ها را در برمی‌گیرد. ارتفاع موج P طبیعی کمتر از 2 خانه کوچک و طول آن 3 خانه کوچک نوار قلب است. همچنین در لیدهای I، II و aVF این موج باید مثبت و در لید aVR منفی باشد.

قطعه PR 

پس از موج P وقفه‌ای وجود دارد، که به آن PR Segment گفته می‌شود؛ این فاصله، تا لحظه شروع موج بعدی یعنی QRS ادامه دارد. به مجموع طول موج P و PR Segment اصطلاحا PR Interval گفته می‌شود که در نوار قلب بسیار حائز اهمیت است. بنابراین:

( PR Interval =( P wave + PR Segment

فاصله PR یا همان PR Interval، در واقع نماینگر وقفه زمانی مورد نیاز برای عبور پالس الکتریکی قلب، از دهلیز به بطن‌ها است. این وقفه، در یک قلب سالم طبیعی بوده و توسط گره دهلیزی بطنی (AV) صورت می‌گیرد. بنابراین هرگونه تغییر در طول PR Interval، می‌تواند به علت اختلال در عملکرد این گره باشد. طول طبیعی این فاصله (PR Interval) در نوار قلب نرمال، 0.12 الی 0.2 ثانیه است؛ که معادل سه تا پنج خانه کوچک در نوار قلب است.

کمپلکس QRS

پس از این قسمت، کمپلکس QRS ثبت می‌شود؛ که کمپلکس QRS، از سه موج تشکیل شده است. اولین موج Q است که یک موج منفی است، بعد از آن موج مثبت R و سپس موج منفی S ظرف مدت زمان کوتاهی رسم می‌شوند. به همین دلیل است، که QRS به شکل یک موج مرتفع و نوک تیز دیده می‌شود. کمپلکس QRS در ریتم قلبی نرمال، نشان دهنده انتشار پالس الکتریکی قلب در بطن‌ها است و بلافاصله پس از ثبت آن در نوار قلب، شاهد انقباض بطن‌ها خواهیم بود.

عرض طبیعی QRS کمتر از 0.12 ثانیه (کمتر از سه خانه کوچک) است؛ اگر عرض آن بیش از این مقدار باشد، احتمال وجود بلوک‌های داخل بطنی، هیپرتروفی بطن‌ها یا ریتم‌های بطنی مطرح می‌شود. مورد بعدی که بررسی خواهد شد فاصله QT یا QT Interval خواهد بود.

موج T

موجی که بعد از کمپلکس QRS در نوار قلب سینوسی ثبت خواهد شد، موج T است. این موج، در واقع پیام عصبی استراحت بطن‌ها را ثبت می‌کند؛ به گونه‌ای که در پایان این موج، عملا انقباض بطن‌ها به پایان رسیده است. توجه داشته باشید، که بطن‌ها در ابتدای موج T بیشترین میزان انقباض و پمپاژ خون را دارند. مدت زمان استراحت بطن‌ها پس از موج T، به مدت 0.5 ثانیه (حدود 12 خانه کوچک) و تا موج QRS بعدی طول می‌کشد (به طور دقیق‌تر از انتهای T تا موج R بعدی).

QT interval

حال فاصله QT را در نوار قلب نرمال بررسی می‌کنیم؛ این فاصله، از ابتدای کمپلکس QRS شروع شده و تا پایان موج T ادامه پیدا می‌کند و تقریبا، با مدت زمان انقباض بطن‌ها برابر است (QT interval نرمال = 0.35-0.45 ثانیه). هرگونه اختلال در فاصله QT، می‌تواند فرآیند انقباض بطنی را دچار مشکل کند.

همچنین، قطعه ST (فاصله میان موج S وT) هم در همین فاصله وجود دارد؛ این قطعه، یکی از مهم‌ترین قسمت‌های نوار قلب جهت تشخیص اختلالات ناشی از انفارکتوس میوکارد یا سکته قلبی است. در حالت طبیعی، قطعه ST به صورت صاف و ایزوالکتریک (بدون انحراف از خط پایه) دیده می‌شود. هرگونه انحراف در این قطعه، مانند بالا رفتن یا پایین آمدن آن، می‌تواند نشان‌دهنده مشکلاتی مانند ایسکمی یا انفارکتوس میوکارد باشد.

علل شایع بالا رفتن قطعه ST 

• انفارکتوس حاد میوکارد
• اسپاسم عروق کرونر (آنژین پرینزمتال)
• پریکاردیت
• رپولاریزاسیون زودرس خوش‌خیم
• بلوک شاخه چپ دسته هیس
• هیپرتروفی بطن چپ
• آنوریسم بطنی
• سندرم بروگادا
• ریتم پیس‌میکر بطنی
• افزایش فشار داخل جمجمه
• کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو

تفسیر دقیق تغییرات قطعه ST، نیازمند توجه به بالین بیمار و سایر یافته‌های نوار قلب است. در صورت مشاهده هرگونه انحراف در قطعه ST، باید به سرعت اقدامات تشخیصی و درمانی مناسب انجام شود. The ST Segment • LITFL • ECG Library Basics

مشخصات ریتم قلبی سینوسی در ECG

طبیعی بودن ریتم قلب یا به اصطلاح ریتم قلبی سینوسی را به وسیله 5 فاکتور بررسی می‌کنیم. در صورتی که این 5 مورد در محدوده نرمال قرار بگیرند، می‌توان گفت که نوار قلب نرمال و سینوسی است.

1. دارا بودن موج P: در ریتم قلبی نرمال، وجود موج P الزامی است. بنابراین همیشه قبل از هر کمپلکس QRS، باید یک موج P واضح دیده شود. آریتمی‌هایی مثل فیبریلاسیون دهلیزی (AF) فاقد موج P هستند و ریتم طبیعی محسوب نمی‌شوند.
   
2. شبیه بودن امواج P: امواج P، باید از نظر طول و ارتفاع مشابه یکدیگر باشند؛ این به آن معنی است که همه این امواج، توسط یک پیس میکر ساخته می‌شوند و کانون‌های دیگری برای تولید پالس وجود ندارند. برای مثال در تاکی کاردی چند کانونی دهلیزی، امواج P با یکدیگر تفاوت دارند و موج آن‌ها سینوسی نیست.
3. نرمال بودن محور قلب: به منظور بررسی محور قلب باید نوار قلب را در چندین لید بررسی کنیم. محور قلب سالم متمایل به چپ است. یک نوار قلب نرمال دارای امواج P مثبت در لیدهای I، II و AVF می‌باشد. همچنین موج P در لید AVR باید منفی باشد.
4. جفت بودن امواج P و QRS: به این معنی که در ریتم قلبی نرمال، به ازای هر کمپلکس QRS یک موج P ثبت شده است. عدم تطابق بین تعداد موج P و QRS می‌تواند نشانه‌ای از بلوک‌های AV باشد (مثلاً بلوک نوع دوم یا سوم).

    

5. دارا بودن ریت نرمال: ریت یا تعداد ضربان قلب در دقیقه، یکی دیگر ار موارد حائز اهمیت در شناخت ریتم قلبی نرمال است. تعداد ضربان یک قلب سالم در هر دقیقه و در حالت استراحت، باید عددی میان 60 تا 100 باشد. مقادیر کمتر از 60 برادی کاردی و موارد بیشتر از 100 تاکی کاردی هستند که ریتم قلب را از شکل طبیعی خود خارج می‌کنند.

   

دیدگاه کلینیک آریتمی درباره ریتم قلبی نرمال

شناخت فاکتورهای تعیین کننده ریتم قلبی نرمال و همچنین اشراف داشتن بر اجزای یک نوار قلب نرمال و سینوسی، به شما کمک می‌کند تا در صورت رویت هرگونه ناهنجاری در الکتروکاردیوگرام، بتوانید سریعا از خدمات پزشکی برخوردار شوید. توجه داشته باشید که در بسیاری از موارد، ریتم غیر طبیعی قلب فاقد علائم واضح بالینی است، بنابراین بهتر است جهت بررسی سلامت قلب خود چکاپ‌های سالیانه را در برنامه‌تان داشته باشید. کلینیک آریتمی توانیر، دارای مدرن‌ترین تجهیزات تشخیصی روز دنیا، با افتخار پذیرای شما مراجعه‌کنندگان عزیز خواهد بود.