ریتم طبیعی قلب با عضلات مخطط قلبی مانند یک سیستم واحد عمل می‌کنند. تمام قسمت‌های عضلانی قلب توانایی خود‌به خودی برای تولید پالس الکتریکی دارند اما چون آستانه تحریک گره سنوسی دهلیزی (SA) از سایر این نقاط کمتر است در شخص سالم این قسمت است که به عنوان پیس میکر طبیعی بدن عمل می‌کند. به همین دلیل به ریتم طبیعی قلب که توسط گره SA تولید می‌شود، اصطلاحا ریتم سینوسی نیز می‌گویند.
همانطور که گفته شد این سیستم شامل گره SA است. این گره در دهلیز راست و در دهانه ورودی ورید اجوف فوقانی (SVC) قرار گرفته است. فیبرهای عضلانی در داخل قلب وجود دارند که گره SA را به عضو دیگر سیستم هدایتی یعنی گره دهلیزی بطنی (AV) مرتبط می‌کنند.
گره AV هم در داخل دهلیز راست و در بالای دریچه سه‌لتی (تریکوسپید) قرار گرفته است. این گره در صورتی که گره SA نتواند به درستی پالس الکتریکی تولید کند، سکان هدایت الکتریکی قلب را به دست می‌گیرد.
پس از گره AV، باندل هیس را داریم. این قسمت در ابتدای سپتوم قرار گرفته است. سپتوم لایه‌ای از بافت غیررسانا است که در میان دهلیز و بطن قرار گرفته است. باندل هیس که از جنس ماهیچه قلبی است 1 تا 2 سانتی متر طول دارد و پس از آن به 2 شاخه چپ و راست تقسیم می‌شود. این دو شاخه عبارتند از:
• Right bundle Branch(RBB)
• Left Bundle Branch(LBB)
این دو شاخه نیز مسئول هدایت پیام الکتریکی به سایر نقاط بطن‌ها هستند. همچنین در ادامه دو شاخه فرعی‌تر به نام فاسیکول خلفی و فاسیکول قدامی نیز از شاخه سمت چپ منشعب خواهند شد. پیام الکتریکی قلب به هر یک از این نقاط که می‌رسد، شکل متفاوتی از خود بر روی نوار قلب (الکتروکاردیوگرام) به جای می‌گذارد. با تفسیر و شناخت نوار قلب می‌توان به ریتم طبیعی قلب یا آریتمی‌های قلبی پی برد.
آشنایی با امواج ریتم طبیعی قلب
پیش از هر چیز باید در ابتدا با امواج تشکیل دهنده ریتم قلب سالم آشنا شویم. هر نوار قلب از امواج و فاصله‌های میان این امواج تشکیل شده است که اصطلاحا به آن‌ها اینتروال گفته می‌شود. (اینتروال‌ها در واقع فواصلی قراردادی هستند که بر اساس عملکرد قلب بر روی ECG مشخص شده‌اند) اولین موجی که بررسی می‌کنیم، موج P است. توجه داشته باشید همه ویژگی‌هایی که در ادامه ذکر می‌شود مربوط به لید I نوار قلب فردی سالم است.
موج P در حالت طبیعی گرد، قرینه و بدون بریدگی است و دپولاریزاسیون دهلیزها را نشان می‌دهد. به این معنی که در طی تشکیل این موج، پالس الکتریکی تولید شده توسط گره SA دهلیزها را در برمی‌گیرد. ارتفاع موج P طبیعی کمتر از 2 خانه کوچک و طول آن 3 خانه کوچک نوار قلب است.
پس از موج P وقفه‌ای وجود دارد که به آن PR Segment گفته می‌شود. این فاصله تا لحظه شروع موج بعدی یعنی QRS ادامه دارد. به مجموع طول موج P و PR Segment اصطلاحا PR Interval گفته می‌شود که در نوار قلب بسیار حائز اهمیت است. بنابراین:
• PR Interval = P wave + PR Segment
فاصله PR در واقع نماینگر وقفه زمانی مورد نیاز برای عبور پالس الکتریکی قلب از دهلیز به بطن‌ها است. این وقفه در یک قلب سالم طبیعی بوده و توسط گره دهلیزی بطنی (AV) صورت می‌گیرد. بنابراین هرگونه تغییر در طول PR Interval می‌تواند به علت اختلال در عملکرد این گره باشد. طول نرمال فاصله PR 0.12 الی 0.2 ثانیه است. پس از این قسمت موج کمپلکس QRS ثبت می‌شود.
کمپلکس QRS از سه موج تشکیل شده است. اولین موج Q است که یک موج منفی است، بعد از آن موج مثبت R و سپس موج منفی S ظرف مدت زمان کوتاهی رسم می‌شوند. به همین دلیل است که QRS به شکل یک موج مرتفع و نوک تیز دیده می‌شود. کمپلکس QRS در ریتم طبیعی قلب نشان دهنده انتشار پالس الکتریکی قلب در بطن‌ها است و بلافاصله پس از ثبت آن در نوار قلب شاهد انقباض بطن‌ها خواهیم بود. مورد بعدی که بررسی خواهد شد فاصله QT یا QT Interval خواهد بود.
در مجله سلامتی کلینیک آریتمی بخوانید:
درباره از بین بردن کانون‌های آریتمی از طریق ابلیشن (RFA) بخوانید.
3- نرمال بودن محور قلب: به منظور بررسی محور قلب باید نوار قلب را در چندین لید بررسی کنیم. محور قلب سالم متمایل به چپ است. یک نوار قلب با محور نرمال دارای امواج P مثبت در لیدهای I، II و AVF می‌باشد. همچنین موج P در لید AVR باید منفی باشد.
4- جفت بودن امواج P و QRS : به این معنی که در ریتم طبیعی قلب به ازای هر کمپلکس QRS یک موج P ثبت شده است. در غیر این صورت امکان بروز انواع بلوک های قلبی وجود دارد که با توجه به نوار قلب تشخیص داده می‌شوند.
5- دارا بودن ریت نرمال: ریت یا تعداد ضربان قلب در دقیقه، یکی دیگر ار موارد حائز اهمیت در شناخت ریتم طبیعی قلب است. تعداد ضربان یک قلب سالم در هر دقیقه و در حالت استراحت باید عددی میان 60 تا 100 باشد. مقادیر کمتر از 60 برادی کاردی و موارد بیشتر از 100 تاکی کاردی هستند که ریتم قلب را از شکل طبیعی خود خارج می‌کنند.
سیستم هدایتی قلب شامل چه مواردی است؟
همانطور که گفته شد این سیستم شامل گره SA است. این گره در دهلیز راست و در دهانه ورودی ورید اجوف فوقانی (SVC) قرار گرفته است. فیبرهای عضلانی در داخل قلب وجود دارند که گره SA را به عضو دیگر سیستم هدایتی یعنی گره دهلیزی بطنی (AV) مرتبط می‌کنند.
گره AV هم در داخل دهلیز راست و در بالای دریچه سه‌لتی (تریکوسپید) قرار گرفته است. این گره در صورتی که گره SA نتواند به درستی پالس الکتریکی تولید کند، سکان هدایت الکتریکی قلب را به دست می‌گیرد.
پس از گره AV، باندل هیس را داریم. این قسمت در ابتدای سپتوم قرار گرفته است. سپتوم لایه‌ای از بافت غیررسانا است که در میان دهلیز و بطن قرار گرفته است. باندل هیس که از جنس ماهیچه قلبی است 1 تا 2 سانتی متر طول دارد و پس از آن به 2 شاخه چپ و راست تقسیم می‌شود. این دو شاخه عبارتند از:
• Right bundle Branch(RBB)
• Left Bundle Branch(LBB)
این دو شاخه نیز مسئول هدایت پیام الکتریکی به سایر نقاط بطن‌ها هستند. همچنین در ادامه دو شاخه فرعی‌تر به نام فاسیکول خلفی و فاسیکول قدامی نیز از شاخه سمت چپ منشعب خواهند شد. پیام الکتریکی قلب به هر یک از این نقاط که می‌رسد، شکل متفاوتی از خود بر روی نوار قلب (الکتروکاردیوگرام) به جای می‌گذارد. با تفسیر و شناخت نوار قلب می‌توان به ریتم طبیعی قلب یا آریتمی‌های قلبی پی برد.
آشنایی با امواج ریتم طبیعی قلب
پیش از هر چیز باید در ابتدا با امواج تشکیل دهنده ریتم قلب سالم آشنا شویم. هر نوار قلب از امواج و فاصله‌های میان این امواج تشکیل شده است که اصطلاحا به آن‌ها اینتروال گفته می‌شود. (اینتروال‌ها در واقع فواصلی قراردادی هستند که بر اساس عملکرد قلب بر روی ECG مشخص شده‌اند) اولین موجی که بررسی می‌کنیم، موج P است. توجه داشته باشید همه ویژگی‌هایی که در ادامه ذکر می‌شود مربوط به لید I نوار قلب فردی سالم است.
موج P در حالت طبیعی گرد، قرینه و بدون بریدگی است و دپولاریزاسیون دهلیزها را نشان می‌دهد. به این معنی که در طی تشکیل این موج، پالس الکتریکی تولید شده توسط گره SA دهلیزها را در برمی‌گیرد. ارتفاع موج P طبیعی کمتر از 2 خانه کوچک و طول آن 3 خانه کوچک نوار قلب است.
پس از موج P وقفه‌ای وجود دارد که به آن PR Segment گفته می‌شود. این فاصله تا لحظه شروع موج بعدی یعنی QRS ادامه دارد. به مجموع طول موج P و PR Segment اصطلاحا PR Interval گفته می‌شود که در نوار قلب بسیار حائز اهمیت است. بنابراین:
• PR Interval = P wave + PR Segment
فاصله PR در واقع نماینگر وقفه زمانی مورد نیاز برای عبور پالس الکتریکی قلب از دهلیز به بطن‌ها است. این وقفه در یک قلب سالم طبیعی بوده و توسط گره دهلیزی بطنی (AV) صورت می‌گیرد. بنابراین هرگونه تغییر در طول PR Interval می‌تواند به علت اختلال در عملکرد این گره باشد. طول نرمال فاصله PR 0.12 الی 0.2 ثانیه است. پس از این قسمت موج کمپلکس QRS ثبت می‌شود.
کمپلکس QRS از سه موج تشکیل شده است. اولین موج Q است که یک موج منفی است، بعد از آن موج مثبت R و سپس موج منفی S ظرف مدت زمان کوتاهی رسم می‌شوند. به همین دلیل است که QRS به شکل یک موج مرتفع و نوک تیز دیده می‌شود. کمپلکس QRS در ریتم طبیعی قلب نشان دهنده انتشار پالس الکتریکی قلب در بطن‌ها است و بلافاصله پس از ثبت آن در نوار قلب شاهد انقباض بطن‌ها خواهیم بود. مورد بعدی که بررسی خواهد شد فاصله QT یا QT Interval خواهد بود.
در مجله سلامتی کلینیک آریتمی بخوانید:
- تست تیلت چیست؟
- درمان آریتمی قلبی به روش فریز
- راه های تشخیص سنکوپ
- دفیبریلاتور کاشتنی قلبی یا ICD
- باطری قلب
- تشخیص بیماری قلبی با استفاده از اکو
مشخصات ریتم طبیعی قلب
طبیعی بودن ریتم قلب را به وسیله 5 فاکتور بررسی می‌کنیم. در صورتی که این 5 مورد در محدوده نرمال قرار بگیرند، می‌توان گفت که ریتم قلب سینوسی و طبیعی است. 1- دارا بودن موج P: یک ریتم طبیعی قلب به طور حتم دارای موج P می‌باشد، بنابراین همیشه قبل از امواج QRS به دنبال موج P باشید و در صورت رویت آن به سراغ بررسی مورد بعد بروید. برخی آریتمی های قلبی مانند ریتم AF یا فیبریلاسیون دهلیزی فاقد این ویژگی هستند، بنابراین ریتم طبیعی ندارند. 2- شبیه بودن امواج P: امواج P باید از نظر طول و ارتفاع مشابه یکدیگر باشند. این به آن معنی است که همه این امواج توسط یک پیس میکر ساخته می‌شوند و کانون‌های دیگری برای تولید پالس وجود ندارند. برای مثال در تاکی کاردی چند کانونی دهلیزی امواج P با یکدیگر تفاوت دارند و موج آن‌ها سینوسی نیست.
درباره از بین بردن کانون‌های آریتمی از طریق ابلیشن (RFA) بخوانید.
3- نرمال بودن محور قلب: به منظور بررسی محور قلب باید نوار قلب را در چندین لید بررسی کنیم. محور قلب سالم متمایل به چپ است. یک نوار قلب با محور نرمال دارای امواج P مثبت در لیدهای I، II و AVF می‌باشد. همچنین موج P در لید AVR باید منفی باشد.
4- جفت بودن امواج P و QRS : به این معنی که در ریتم طبیعی قلب به ازای هر کمپلکس QRS یک موج P ثبت شده است. در غیر این صورت امکان بروز انواع بلوک های قلبی وجود دارد که با توجه به نوار قلب تشخیص داده می‌شوند.
5- دارا بودن ریت نرمال: ریت یا تعداد ضربان قلب در دقیقه، یکی دیگر ار موارد حائز اهمیت در شناخت ریتم طبیعی قلب است. تعداد ضربان یک قلب سالم در هر دقیقه و در حالت استراحت باید عددی میان 60 تا 100 باشد. مقادیر کمتر از 60 برادی کاردی و موارد بیشتر از 100 تاکی کاردی هستند که ریتم قلب را از شکل طبیعی خود خارج می‌کنند.
